催眠治療改善癌癥患者疼痛的臨床研究和問卷調查*

彭慧 郭秋云 戴宇翃 莊亮 邱紅 于世英

癌性疼痛（簡稱癌痛）是癌癥患者的常見癥狀，約80%癌癥患者在診療過程中會出現癌痛[1]。催眠是一個治療師在恍惚狀態下使來訪者經歷感覺、認知、思維、行為上改變的心理學方法[2]，是一種含有精神想象的深度放松[3]。近年來，多項催眠治療疼痛的臨床試驗發現：催眠在治療急、慢性疼痛領域，如圍手術期疼痛[4]、偏頭痛、肩背部疼痛、關節炎疼痛、纖維肌肉痛、身體殘疾、混合病因引起的疼痛效果顯著[5]。催眠比其他心理學療法，如安慰、物理治療、教育等有更好的效果[6]。有研究發現催眠在緩解焦慮、抑郁、惡心及嘔吐、失眠、坐立不安等癥狀均有明顯效果，能顯著提高患者的生存質量[5]。

據報道，約20%的癌癥患者伴發抑郁癥或抑郁心境[7]，癌癥患者是開展催眠治療的合適人群。然而催眠治療在中國癌痛領域的開展并不廣泛，醫護人員和患者對催眠療法治療癌痛的認知仍相當有限。本研究通過自身、配對設計臨床研究以驗證催眠療法治療癌痛和癌痛相關焦慮、抑郁和睡眠障礙的有效性，同時通過問卷調查以了解腫瘤科醫務人員、癌痛患者對“催眠治療癌痛臨床應用”的態度、認知與需求，以促進催眠療法治療癌痛的臨床常規開展。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

研究1：回顧性選取2020年1月至2020年12月于華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院招募罹患癌癥且伴有不同程度疼痛的患者。納入標準：1）年齡18～70 歲，性別不限；2）經細胞學或病理學確診為癌癥患者；3）神智清楚，生命體征穩定，能配合完成催眠治療和量表評估；4）伴有因癌癥引起的不同程度的疼痛；5）患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。排除標準：1）語言交流障礙者；2）認知功能損傷者；3）存在腦轉移或其他中樞系統疾病；4）合并嚴重器質性病變（包括并不限于心血管系統、骨髓造血系統、肝腎功能）；5）癲癇病史；6）在30 天內參加過其他藥物臨床試驗者。

研究2：選取2020年6月至2020年9月于華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院住院的癌痛患者和腫瘤科醫護人員。

1.2 方法

1.2.1 干預步驟 所有納入研究的受試者在簽署知情同意書后，將擁有一個唯一的受試者編碼。在為期8 周的干預過程中，本研究組指派有專業催眠資質的醫生每周實施催眠30 min。環境要求：光線較暗、較安靜；催眠人數：10～12 人為1 個小組。具體方法：1）導入恍惚（trance）狀態；2）注意力的固定和建立良好的治療關系；3）建構意識與無意識分離狀態；4）通過和加深；5）促進一個治療性的學習環境；6）恍惚狀態下進行鎮痛治療；7）喚回清醒狀態；8）分享催眠感受；9）給予自我催眠的相關指導，并要求患者每日進行30 min 自我催眠。

1.2.2 數字分級法 數字分級法（NRS）將疼痛程度用0～10 個數字依次表示，0 表示無疼痛，10 表示能夠想象的最劇烈疼痛。由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字，或由醫護人員協助患者理解后選擇相應的數字描述疼痛。按照疼痛對應的數字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3）、中度疼痛（4～6）、重度疼痛（7～10）。分別在治療前，治療2、4、8 周后對癌痛患者進行NRS 評分。

1.2.3 漢密爾頓焦慮量表 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）包括14 個反映焦慮癥狀的項目，主要涉及軀體性焦慮和精神性焦慮兩大類，是臨床上評定抑郁狀態時應用最為普遍的量表之一。HAMA 所有項目采用0～4 分的5 級評分法：0 分（無癥狀）、1 分（輕度）、2 分（中度）、3 分（重度）、4 分（極重度）。得分越高表示焦慮程度越高。

1.2.4 漢密爾頓抑郁量表 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）大部分項目采用0～4 分的5 級評分法：0 分（無癥狀）、1 分（輕度）、2 分（中度）、3 分（重度）、4 分（極重度）。少數項目采用0～2 分的3 級評分法：0 分（無癥狀）、1 分（輕-中度）、2 分（重度）。得分越高表示抑郁程度越高。

1.2.5 睡眠量表 睡眠量表（MOS-SS）包括睡眠干擾、睡眠充足度、日間精神狀態、打鼾、醒后氣促和睡眠共6 個維度，得分越高表示睡眠質量越好。

本研究組指派有專業資質的心理學評估人員完成HAMA、HAMD 及MOS-SS 評分。在評估前向患者介紹量表、方法和要求，以取得患者合作。分別在治療前，治療2、4、8 周后對癌痛患者進行HAMD、HAMA、MOS-SS 量表評分。

1.2.6 合并治療 癌痛患者在接受催眠治療的同時，聯合規范的四階梯鎮痛治療。

1.2.7 問卷調查 對腫瘤科醫護人員和癌痛患者采用《催眠療法治療癌痛認知與需求調查問卷》進行調查，包括：醫護人員關于醫學心理學及催眠技術的學習現狀，催眠技術治療癌痛和其他癌癥治療相關癥狀的認知狀況和催眠療法治療癌痛臨床應用的工作需求調查。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數（率或構成比）描述。計量資料使用描述，使用單因素重復測量方差分析檢驗不同訪視時間點與基線水平的NRS、HAMD、HAMA、MOS-SS 評分差異。定義Ⅰ類錯誤α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

120 例癌痛患者參與了催眠治療，其中11 例患者未完成整個治療過程（7 例退出，4 例失訪）。其中120 例（100%）完成2 周評估，112 例（93.3%）完成4周評估，109 例（90.8%）完成8 周評估。

腫瘤科醫護人員301 人、癌痛患者354 例參與了《催眠療法治療癌痛認知與需求調查問卷》的調查。

2.1 催眠療法治療癌痛的療效

入組癌痛患者基線的NRS 評分為（5.3±1.2）分，催眠療法治療2 周后NRS 評分為（3.4±1.3）分，與基線相比差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療4 周后NRS 評分為（3.2±1.1）分，與基線相比差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療8 周后NRS 評分為（2.2±1.5）分，與基線相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果表明與治療前相比，催眠療法治療2、4、8 周后，癌痛患者的疼痛得到顯著改善（圖1）。

圖1 癌痛患者催眠治療2、4、8 周后，NRS、HAMA、HDMA、MOSSS 評分較基線水平的改變

2.2 催眠療法對癌痛患者焦慮狀態的影響

入組癌痛患者基線的HAMA 評分為（17.3±3.2）分，治療2 周后HAMA 評分為（14.4±3.3）分，與基線相比差異無統計學意義（P＞0.05），抑郁狀態未得到改善；治療4 周后HAMA 評分為（9.8±3.2）分，與基線相比差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療8 周后HAMA評分為（5.6±3.2）分，與基線相比差異具有統計學意義（P＜0.01）。結果表明與治療前相比，催眠療法治療4、8 周后，癌痛患者的焦慮狀態得到顯著改善（圖1）。

2.3 催眠療法對癌痛患者抑郁狀態的影響

入組癌痛患者基線的HAMD 評分為（14.2±2.6）分，治療2 周后HAMD 評分為（12.2±2.7）分，與基線相比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4 周后HAMD 評分為（9.5±2.1）分，與基線相比差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療8 周后HAMD 評分為（6.6±2.8）分，與基線相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果表明與治療前相比，催眠療法治療4、8 周后，癌痛患者的抑郁狀態得到顯著改善（圖1）。

2.4 催眠療法對癌痛患者睡眠質量的影響

入組癌痛患者基線的MOS-SS 評分為（34.2±4.3）分，治療2 周后MOS-SS 評分為（37.3±5.6）分，與基線相比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4 周后MOSSS 評分為（45.6±5.8）分，與基線相比差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療8 周后MOS-SS 評分為（49.2±5.5）分，與基線相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果表明與治療前相比，催眠療法治療4、8 周后，癌痛患者的睡眠質量得到顯著改善（圖1）。

2.5 腫瘤科醫護人員關于醫學心理學及催眠技術的學習現狀

醫護人員中，有97.0%（292/301）學習過醫學心理學。在所有學習醫學心理學的途徑中，通過業務學習、必修課、選修課、專題講座研討會、書籍文獻閱讀分別占51.5%（155/301）、30.6%（92/301）、35.5%（107/301）、31.9%（96/301）、38.5%（116/301）。33.6%（101/301）的醫護人員從未學習過催眠相關技術。在所有學習催眠技術的途徑中，通過業務學習、文獻閱讀、專題講座學習催眠技術的分別占35.5%（107/301）、34.9%（105/301）、27.6%（83/301）。

2.6 腫瘤科醫護人員和癌痛患者關于催眠技術的認知

97.0%（292/301）的腫瘤科醫護人員認為疼痛是一種心身疾病，66.4%（200/301）的醫護人員認為催眠能緩解癌癥患者的慢性疼痛。74.4%（224/301）的醫護人員在三階梯止痛失敗后考慮對患者進行心理治療或催眠治療。關于催眠鎮痛的特點：了解不良反應小，通過去除過重的情感負擔而減輕疼痛，能緩解癌癥及其治療相關的焦慮、抑郁，惡心嘔吐，乏力失眠的醫護人員分別占56.5%（170/301）、70.4%（212/301 ） 、75.1%（226/301）、50.5%（152/301）、54.5%（164/301）。與腫瘤科醫護人員相比，癌痛患者了解的醫學心理學和催眠相關知識更少。僅42.9%（152/354）的患者認為癌癥疼痛是一種心身疾病，而57.1%（202/354）認為癌癥疼痛是一種單純軀體癥狀。僅16.7%（59/354）的癌癥患者認為催眠能緩解癌癥患者的慢性疼痛。沒有患者了解催眠可以緩解癌癥及其治療相關的惡心嘔吐。了解催眠能緩解癌癥及其治療相關的焦慮、抑郁和不良反應小的患者分別為66.7%（236/354）和85.6%（303/354）。

2.7 腫瘤科醫護人員和癌痛患者關于催眠療法治療癌痛臨床應用的需求

84.1%（253/301）的醫護人員認為有必要常規開展認知催眠治療，64.4%的癌痛患者能接受催眠治療。對于催眠工作的臨床應用方式，55.5%（167/301）和64.5%（194/301）的醫護人員希望由專職心理人員開展；而84.2%（298/354）的患者希望由管床醫生進行。關于認知催眠治療在臨床應用碰到的最大阻力：認為認知催眠止痛效果不確切的醫護人員占64.1%（193/301），而患者則占100%（354/354）；認為學習催眠技術難度大的醫護人員占64.5%（194/301）。

3 討論

癌痛能同時引起生理和心理的不適，影響日常生活、正常工作、與他人的關系等諸多方面[8-10]，更有甚者，癌痛能導致焦慮、抑郁，嚴重影響生存質量[11]。實施催眠的目的是改善患者的心理、社會、精神的狀態，減輕疼痛及癌癥本身或治療相關癥狀，幫助患者及家屬更好地接受罹患癌癥的現實和生命的終末狀態。

本研究發現催眠療法能快速并持續的減輕癌痛，催眠治療2、4、8 周后，癌痛患者NRS 評分顯著下降。同時發現4、8 周后，HAMA、HAMD 評分顯著下降，MOS-SS 評分顯著升高，說明催眠療法對降低癌痛患者的焦慮、抑郁情緒，改善患者睡眠狀況有顯著作用，但需要更久的催眠治療時間。催眠易感性有很大而且穩定的個體差異，其是催眠效果的主要決定因素。本研究中93.3%的癌痛患者完成4 周催眠治療，90.8%的癌痛患者完成8 周催眠治療，未來的實驗可以先對患者的催眠易感性進行評估，以提高接受度和有效率。由于患者在院時間短，本研究主要比較癌痛患者接受催眠治療2、4、8 周后NRS、HAMA、HAMD 及MOS-SS 評分的變化。癌痛是一種慢性疼痛，而催眠亦可以長期開展，后續的研究可以選擇更長的治療和觀察周期。

在催眠療法治療癌痛臨床應用的認知與需求調查中，發現大多數醫護人員涉獵過催眠技術，了解部分催眠治療的效果及優勢。與醫護人員相比，癌痛患者了解的醫學心理學和催眠相關知識較少。所以加強醫護人員和患者的教育對催眠工作的臨床應用有重要意義。對于催眠鎮痛臨床應用的工作需求，絕大部分醫護人員認為有必要掌握認知催眠的技術且有必要常規開展認知催眠治療。大部分的癌痛患者可以接受催眠治療，但醫護人員更希望?？迫瞬沤槿耄颊吒Ｍ勺约旱墓艽册t生開展。被催眠者和催眠師的關系越信賴，其催眠獲益的概率就越高。若管床醫生同時是患者的催眠師，則醫患之間有望形成一種更加信任和親密的關系。

越來越多的報道支持將催眠作為一種基于證據的行為醫學干預，管理與癌癥及其治療相關的各種癥狀和不良反應[12-13]。然而，在癌癥護理提供者中經常缺乏正式的催眠培訓，催眠過程中經常出現引導失誤（如音調、用語等）[14]。未來需要進一步規范化培訓醫護人員在實踐中的使用，使得此技能成為癌癥物理醫學和康復環境中標準護理的一部分。本研究在每次催眠結束時，催眠師均詳細介紹了催眠的方法，以便患者可以自我催眠。不少患者也認為基礎催眠技巧簡單易學，可以在家自行操作。在國外也有贈送患者催眠錄音帶的報道，以便患者開展自我催眠，更好的發揮催眠效果。該研究發現此技術可以很好被癌癥兒童的父母所掌握，在癌癥家庭護理得到良好應用[15]。未來可以嘗試進一步對癌癥患者家屬進行冥想、催眠療法培訓，以期獲得更廣闊的臨床開展。

本研究初步證實了催眠療法可以顯著減輕癌痛，催眠是一種安全的方法。雖然催眠鎮痛在西方國家已經較多應用于臨床，也有不少臨床試驗證實催眠鎮痛的有效性，但高質量的臨床對照研究仍然被期待，而對于催眠鎮痛生理機制的研究仍任重道遠。