鄧婷 巴一

腫瘤支持治療是與手術(shù)、化療和放療并重的治療手段。歐美地區(qū)國家腫瘤支持治療起步較早，發(fā)展相對成熟，已逐漸成為一門完整的學(xué)科。中國的腫瘤支持治療起步晚，許多醫(yī)院仍偏重抗腫瘤治療，輕視腫瘤支持治療。大部分醫(yī)務(wù)人員對腫瘤患者支持治療的概念、意義和發(fā)展仍不十分明確。同時，患者及家屬對于支持治療的認(rèn)識度也不夠，對療效的重視需求程度遠(yuǎn)超于支持治療。隨著社會進(jìn)步以及人們追求更高的生存質(zhì)量，我國的腫瘤支持治療必將面臨飛躍式的發(fā)展。本文擬就腫瘤患者支持治療的基本現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腫瘤支持治療的概念

1.1 腫瘤支持治療的定義

早期的腫瘤支持治療與姑息治療的概念是混淆的。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和認(rèn)知的提高，支持治療與姑息治療分別有了各自不同的定義。1993年Senn[1]首次對腫瘤支持治療進(jìn)行了定義，對腫瘤支持治療描述為一個“保護(hù)傘”，除了抗腫瘤治療之外，還涵蓋患者各方面的需求，從而最大限度地提高患者的生存質(zhì)量。2008年腫瘤支持治療多國協(xié)作組（MASCC）對支持治療進(jìn)行定義：支持治療是預(yù)防和管理癌癥及其治療的不良反應(yīng)，包括從診斷開始到治療以及治療結(jié)束后的整個過程中對生理、心理癥狀以及治療不良反應(yīng)的管理。加強(qiáng)康復(fù)、預(yù)防二次腫瘤、生存狀態(tài)和臨終關(guān)懷也是支持治療的組成部分[2]。這一定義至今仍被廣泛認(rèn)可和使用。

1.2 腫瘤支持治療的內(nèi)涵

根據(jù)MASCC 定義，腫瘤支持治療包括從腫瘤診斷開始一直到生命結(jié)束的全程，支持治療的對象不但包括正在患病的腫瘤患者本人，還包括抗腫瘤治療結(jié)束后的腫瘤幸存者以及家庭照料者等，其具體內(nèi)涵包括腫瘤癥狀和治療相關(guān)并發(fā)癥的處理，以及心理、精神、社會、家庭、信仰、情感、經(jīng)濟(jì)等各個方面全方位的管理[3-4]。因此，腫瘤支持治療涉及的不只是一個學(xué)科，而是多學(xué)科的共同協(xié)作。參與的人員涉及廣泛，不僅包括腫瘤專業(yè)的醫(yī)師，還有相關(guān)不良反應(yīng)涉及的各個專業(yè)醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)生，以及營養(yǎng)師、心理治療師、社工、宗教人士等。從廣義的角度而言，腫瘤患者抗腫瘤治療后返回正常生活，需要的是全社會的接納和認(rèn)可。

2 腫瘤支持治療的意義

上述涉及到腫瘤支持治療的內(nèi)涵的深度與廣度，其現(xiàn)實意義必然是提高患者治療的療效和生存質(zhì)量，以及家庭照料者的生活質(zhì)量。早在2010年有研究證實在非小細(xì)胞肺癌中，支持治療可以延長2.7 個月的中位生存期，并能改善患者抑郁癥狀[5]。研究證實，腫瘤支持治療可改善患者生存質(zhì)量和延長生存期中的價值[6]，因此腫瘤支持治療不僅是輔助，更是增加療效的治療模式。其次，從家庭層面而言，有研究證實支持治療可以降低家庭照料者在腫瘤患者在確診后、死亡前6 個月以及死亡前3 個月時的不良情緒[7]。而家庭照料者可以直接影響腫瘤患者治療的進(jìn)程。再次，從醫(yī)療資源層面考量，加強(qiáng)腫瘤支持治療能降低20%左右的30 天內(nèi)再次就診率、縮短平均住院時間等[8-9]。這對于節(jié)約國家有限的醫(yī)療資源，整合不同層級的醫(yī)療服務(wù)有著極為重要的意義。

3 腫瘤支持治療的進(jìn)展

3.1 腫瘤支持的整合治療模式

腫瘤支持治療有三種常見的運(yùn)行模式：獨(dú)立治療模式（solo practice model）是腫瘤醫(yī)師負(fù)責(zé)處理腫瘤患者出現(xiàn)的所有需要支持治療的問題，其缺點(diǎn)是由于腫瘤醫(yī)師專業(yè)知識的局限性，患者很多問題可能得不到恰當(dāng)?shù)奶幚恚宦?lián)合治療模式（congress practice model）是腫瘤醫(yī)師將患者出現(xiàn)的的問題轉(zhuǎn)診給相關(guān)專業(yè)的專家處理，其缺點(diǎn)是專業(yè)知識的片面化，缺少對多學(xué)科協(xié)作的理解，各個亞專業(yè)醫(yī)師往往只專長于本專業(yè)。目前腫瘤支持更傾向整合治療模式（integrated care model），即腫瘤醫(yī)師與支持治療各亞專業(yè)組成支持治療團(tuán)隊，互相協(xié)作。該模式可以使患者得到全面、整體的支持治療服務(wù)，提高醫(yī)療效率[4,10]。2018年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）指南推薦腫瘤支持治療的多學(xué)科診療（multidisciplinary team，MDT）形式，指出支持治療團(tuán)隊?wèi)?yīng)由內(nèi)科姑息學(xué)專家、腫瘤專科護(hù)士、全科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理腫瘤學(xué)家、社會工作者、理療師、藥師、家庭照料者、志愿者以及其他等共同組成[11]。2021年北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院沈琳教授團(tuán)隊發(fā)表其開展的一項前瞻性Ⅲ期臨床試驗研究，證實營養(yǎng)與心理組成的聯(lián)合支持治療在抗腫瘤治療的基礎(chǔ)上可以使晚期食管胃癌患者的生存期從11.9 個月延長至14.8 個月，降低32%的死亡風(fēng)險[12]。此結(jié)果可以媲美部分新藥的療效，且成本低，患者生存質(zhì)量高，實現(xiàn)了療效與生存質(zhì)量的雙重收益。但支持治療的MDT 模式對醫(yī)院及治療團(tuán)隊的要求較高，廣泛推廣尚需時日。

3.2 以患者為中心的支持治療

3.2.1 以患者為中心的個體化支持 以患者為中心的治療模式已被廣泛認(rèn)同，但是在臨床實踐中，患者很難區(qū)別腫瘤本身及治療的不良反應(yīng)，以及其他疾病引起的不適；在與醫(yī)護(hù)溝通中，表達(dá)能力的差異也阻礙了醫(yī)護(hù)人員全面地去處理患者各方面的主訴。同時，由于生存質(zhì)量本身具有主觀性和多維性的特征，腫瘤患者可能具有個體化的癥狀和體征；且隨著疾病的進(jìn)程發(fā)生變化，因此腫瘤患者的支持治療需要以患者為中心的個體化[11，13]。

從另一個角度來看，腫瘤患者自身和醫(yī)護(hù)人員對患者生存質(zhì)量的評估可能存在差異，比如對疲勞、食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉和便秘等癥狀評估可能不一致[14-15]。在一項對44 例參加Ⅱ期臨床試驗的肺癌患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)師未參考患者主訴癥狀時，會丟失近50%的癥狀[16]。重視患者主訴是以患者為中心的支持治療的基礎(chǔ)。2018年ESMO 指南明確指出要開展以患者為中心的支持治療，并強(qiáng)烈推薦使用患者報告結(jié)局（patient-reported outcomes，PROs）[11]。

3.2.2 開展以PROs 為基礎(chǔ)的臨床研究 美國食品和藥物管理局（FDA）將PROs 定義為未經(jīng)過醫(yī)師或其他人解釋，直接來自患者的有關(guān)其健康狀況的任何方面的信息。近年來，國際上陸續(xù)開展了以PROs 為基礎(chǔ)的系列臨床研究，并取得了一定的進(jìn)展。2017年一項研究[17]顯示入組了766 例實體瘤患者，隨機(jī)分為常規(guī)治療組和常規(guī)治療聯(lián)合數(shù)字化PRO（ePRO）系統(tǒng)組，患者自報12 種常見癥狀，結(jié)果顯示與常規(guī)對照組相比，聯(lián)合ePRO 系統(tǒng)組可以延長5.2 個月的中位生存時間，降低7%的急診就診率。說明重視PROs 對整個治療療效都產(chǎn)生了重要作用。目前，收集PROs 數(shù)據(jù)也逐漸成為臨床研究中評價療效和藥物安全性的重要組成部分。2018年Checkmate-214 研究公布以PROs 作為探索性終點(diǎn)的陽性結(jié)果[18]。中國國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心于2021年9月發(fā)布了《患者報告結(jié)局在藥物臨床研究中應(yīng)用的指導(dǎo)原則（征求意見稿）》，提示開展以PROs 為基礎(chǔ)的臨床研究將是未來腫瘤支持治療中的重要研究方向。

3.3 腫瘤支持治療的全程化管理

3.3.1 支持治療與腫瘤的早期整合 腫瘤支持治療包括從腫瘤診斷至生命結(jié)束的全程。越來越多的證據(jù)表明在腫瘤診斷的初始階段，即應(yīng)積極進(jìn)行支持干預(yù)。Bubis 等[19]對2007年1月至2014年12月在確診為癌癥且生存至少1年的120 745 例癌癥患者中，共診斷出729 861 個癥狀，而且大多數(shù)癥狀都是在診斷后的第1 個月內(nèi)出現(xiàn)的。另外，Hirparaa 等[20]在11 075例確診為Ⅰ～Ⅲ期肺癌的患者中發(fā)現(xiàn)，在其確診后的12 個月內(nèi)存在69 440 個不同的癥狀，乏力最常見，其次為呼吸困難、體力狀態(tài)差等。說明即使是新確診的非轉(zhuǎn)移性腫瘤，同樣應(yīng)盡早進(jìn)行支持治療干預(yù)。2012年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）更新建議對于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者應(yīng)該在診斷初期就將支持治療整合入標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療決策中。而實際上，該建議對于所有腫瘤患者（包括早期）均適用。

3.3.2 關(guān)注腫瘤幸存者階段 目前廣為接受的腫瘤幸存者/幸存者階段的定義是美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）制定的：指從腫瘤患者完成積極的抗腫瘤治療后開始，一直至生命結(jié)束后的全過程。腫瘤幸存者包括已經(jīng)治愈的腫瘤患者和姑息治療后病情穩(wěn)定并接受維持治療的患者[21]。腫瘤幸存者數(shù)目龐大，到2040年預(yù)計美國將達(dá)到2 600 萬，澳大利亞為190 萬[22]。有研究顯示腫瘤幸存者的生理、心理、情感、社會功能均低于正常，30%以上的腫瘤幸存者可能存在各種癥狀[23-24]。一項研究通過PROs 的形式，讓腫瘤幸存者從個人的角度反映存在的問題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20%的幸存者在治療結(jié)束6 個月后仍對未來不確定，60%治療結(jié)束時未被滿足的需求在6 個月后并未得到改善[25]。美國國家癌癥研究所（NCI）等多種機(jī)構(gòu)推薦應(yīng)該根據(jù)腫瘤的類型、既往治療的方法、患者的自身特征以及其他因素等對腫瘤幸存者制定個體化的支持治療策略[26-27]。由于腫瘤幸存者數(shù)目龐大，涉及內(nèi)容寬泛，仍是未來研究的重點(diǎn)，需要全社會的關(guān)注。

3.4 腫瘤支持治療的數(shù)字化發(fā)展

癌癥發(fā)病率的升高和患者生存期的延長，導(dǎo)致現(xiàn)存腫瘤患者數(shù)目較前有了明顯增加。而相較于有限的醫(yī)療資源，患者與醫(yī)護(hù)間溝通不足的矛盾也日益明顯。一份調(diào)查[28]顯示醫(yī)師每天僅有27%的時間直接用于與患者面對面臨床交流，而用于電子病歷與文書工作的時間占52.9%；有一部分醫(yī)師需要每晚加班1～2 h來完成電子病歷。中國的醫(yī)務(wù)人員工作可能更為繁忙，與住院患者的溝通交流不夠，門診及院外患者的情況更不樂觀。

“數(shù)字健康（eHealth）”的發(fā)展為腫瘤支持治療的實施提供便捷途經(jīng)。數(shù)字健康包括遠(yuǎn)程醫(yī)療（telemedicine）、遠(yuǎn)程監(jiān)控（remote monitoring）、移動醫(yī)療（mHealth）和一般醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)（internet technology）等。近年來，數(shù)字醫(yī)療的應(yīng)用在腫瘤支持治療中進(jìn)行了一系列嘗試[29]。Greer 等[30]開展的一項研究隨機(jī)入組了145 例晚期癌癥患者，試驗組使用針對焦慮的定制認(rèn)知行為療法移動應(yīng)用程序，對照組使用常規(guī)平板的移動健康教育程序，結(jié)果顯示與對照組相比，嚴(yán)重焦慮人群在使用定制認(rèn)知行為療法后緩解更為有效，而一般人群無顯著性差異。另一項荷蘭的隨機(jī)對照研究[31]入組了462 例完成抗腫瘤治療后的腫瘤幸存者，409 例完成6 個月的評估，發(fā)現(xiàn)數(shù)字化干預(yù)可以明顯降低抑郁和乏力，對情感和社會功能也有一定的影響等。同時，數(shù)字醫(yī)療還具有明顯降低醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢[32]。目前該領(lǐng)域的研發(fā)仍在進(jìn)行中，是極具潛力的輔助手段。

4 結(jié)語與展望

腫瘤支持治療內(nèi)容廣泛，是腫瘤治療的重要組成部分，對于延長患者生存期、改善生存質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療成本等均具有重要意義。在學(xué)科發(fā)展上，腫瘤支持治療大學(xué)科逐漸向精細(xì)化發(fā)展，如歐美國家和地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了腫瘤心臟毒理學(xué)、腫瘤神經(jīng)毒理學(xué)、腫瘤心理學(xué)等更細(xì)的學(xué)科分支；同時，應(yīng)更多探索基礎(chǔ)、轉(zhuǎn)化與臨床的結(jié)合，如惡病質(zhì)機(jī)制、神經(jīng)毒性的機(jī)制甚至唾液減少的機(jī)制和治療等；在管理模式上，腫瘤支持治療也將逐漸形成“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”的三級管理模式，但提升基層醫(yī)院和家庭的護(hù)理水平，維持整體的一致性，依舊任重道遠(yuǎn)。隨著整個社會對腫瘤支持治療認(rèn)知的提高，相信我國的腫瘤支持治療將有飛躍式的發(fā)展。