堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結核的CT 影像特征比較

楊晴媛，喬杰，邢志珩（通信作者）

1 天津市海河醫院 （天津 300350）；2 天津市呼吸疾病研究所 （天津 300350）；3 國家中醫藥管理局中醫藥防治傳染病重點研究室 （天津 300350）；4 天津市第一中心醫院 （天津 300192）

2010年，我國結核病耐藥率已達到42.1%[1]。耐藥性肺結核對人體肺部的破壞性強且治愈率低、病死率高[2]，其已成為我國結核病診治的一大難題。非結核分枝桿菌肺病的臨床表現及CT 影像特征不典型，確診難度較大，極易被臨床誤診為肺結核，影響患者的治療效果和預后[3-4]。非結核分枝桿菌菌屬中的堪薩斯分枝桿菌與結核分枝桿菌同屬于緩慢生長型分枝桿菌[4]，與其他非結核分枝桿菌肺病相比，堪薩斯分枝桿菌肺病更容易發生空洞[5]，而耐藥性肺結核的影像表現復雜多樣且同樣好發空洞[6]。堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結核患者的臨床及影像特征雖相似，但兩者的治療方案卻存在差異，故準確的鑒別診斷對改善患者預后具有重要意義。目前，國內缺乏以上兩種疾病CT 影像特征比較的相關報道。基于此，本研究回顧性分析天津市海河醫院2015年1月至2019年10月確診的40例堪薩斯分枝桿菌肺病和40例耐藥性肺結核患者的臨床及影像資料，旨在比較兩種疾病的CT 影像特征，以期提高臨床鑒別診斷水平，減少誤診誤治，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析天津市海河醫院2015年1月至2019年10月確診的40例堪薩斯分枝桿菌肺病和40例耐藥性肺結核患者的臨床及影像資料。40例堪薩斯分枝桿菌肺病患者中，男32例，女8例；年齡25～85歲，平均（46.95±16.54）歲；均符合《非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[4]中的診斷標準，其中兩次痰培養為同一致病菌的35例，支氣管肺泡灌洗液培養陽性且陽性度2個“+”以上的5例；排除免疫缺陷患者。40例耐藥性肺結核患者中，男32例，女8例；年齡22～79歲，平均（46.05±15.77）歲；均符合WS 288-2017《肺結核診斷》[7]中的診斷標準，采用BACTEC MGIT快速培養儀行痰結核菌藥物敏感試驗（試驗采用最低抑菌濃度法），其中28例對利福平耐藥，35例對異煙肼耐藥，22例對鏈霉素耐藥，4例對乙胺丁醇耐藥；排除免疫缺陷患者。堪薩斯分枝桿菌肺病患者與耐藥性肺結核患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

儀器采用Toshiba Asteion 4層螺旋CT 掃描機和GE BrightSpeed 16層螺旋CT 掃描機。患者取仰臥位并將雙臂上舉抱頭，于患者深吸氣末屏氣時掃描，掃描范圍自胸廓入口至肋膈角以下。掃描參數：管電壓120 kV，管電流120 mA，矩陣512×512，采用標準算法及高分辨算法重建，重建層厚1.50 mm，重建間隔1.50 mm。影像分析方法：由1名影像診斷醫師閱片，1名高年資影像診斷醫師復核閱片結果，觀察患者CT 圖像中病灶累及肺葉數目、分布部位；是否發生毀損肺、肺容積減小、實變、磨玻璃密度影、空洞、支氣管擴張、結節、樹芽征或小葉中心結節、纖維索條、鈣化灶，心包是否增厚或有積液，淋巴結是否增大、鈣化，胸膜是否有滲出、增厚、鈣化，測量檢出結節者最大結節平均徑（最大橫截面內的長徑與短徑平均值）；觀察空洞分布部位及數目，空洞壁是否光滑、有無鈣化，空洞周圍是否存在衛星灶及引流支氣管，是否發生蟲蝕樣空洞，測量檢出空洞者最大空洞洞壁最厚處、空洞腔平均徑（最大橫截面內的長徑與短徑平均值）；觀察支氣管擴張分布部位、類型及例數，擴張支氣管腔內是否有黏液栓。

1.3 觀察指標

比較兩種疾病患者確診后首診CT 與治療后復查CT 的影像特征。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，等級計數資料采用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種疾病確診后首診CT 影像特征比較

確診后首診CT 檢查時，兩種疾病的影像特征均呈雙肺多葉廣泛分布，堪薩斯分枝桿菌肺病的病變累及下葉檢出率低于耐藥性肺結核，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩種疾病的病變累及肺葉數、左右側別及其他肺葉分布比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩種疾病的影像特征大體相似，堪薩斯分枝桿菌肺病的肺容積減小、實變檢出率均低于耐藥性肺結核，結節直徑小于耐藥性肺結核，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩種疾病的其他影像特征檢出率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結核首診CT 影像特征比較

堪薩斯分枝桿菌肺病的下葉空洞檢出率低于耐藥性肺結核，差異有統計學意義（P＜0.05）；與耐藥性肺結核比較，堪薩斯分枝桿菌肺病的空洞壁具有薄、光滑、鈣化少的特征，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩種疾病的其他空洞影像特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結核首診CT 的空洞影像特征比較

堪薩斯分枝桿菌肺病的下葉支氣管擴張、柱狀支氣管擴張的檢出率均低于耐藥性肺結核，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩種疾病的其他支氣管擴張影像特征比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結核首診CT 的支氣管擴張影像特征比較[例（%）]

2.2 兩種疾病治療后復查CT 影像特征比較

治療后，30例堪薩斯分枝桿菌肺病患者完成了復查CT 檢查，40例耐藥性肺結核患者均進行了復查CT 檢查，堪薩斯分枝桿菌肺病確診后首診CT 與復查CT 的間隔時間短于耐藥性肺結核，差異有統計學意義（P＜0.05）；堪薩斯分枝桿菌肺病影像隨訪好轉率高于耐藥性肺結核，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結核治療后復查CT 影像特征比較

3 討論

近年來，有研究發現，堪薩斯分枝桿菌肺病好發于上葉，以薄壁空洞、支氣管擴張、結節、樹芽、小葉中心結節、實變為主要影像特征[5，8-11]；耐藥性肺結核的影像表現多樣、累及范圍廣，多發厚壁空洞、結節、實變、索條，病程長且易出現毀損肺[6]。本研究結果顯示，兩種疾病確診后首診CT 的影像特征大體相似，均呈雙肺多葉廣泛分布，堪薩斯分枝桿菌肺病的病變累及下葉檢出率低于耐藥性肺結核，差異有統計學意義（P＜0.05）；堪薩斯分枝桿菌肺病的肺容積減小、實變、柱狀支氣管擴張檢出率均低于耐藥性肺結核，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因分析如下：堪薩斯分枝桿菌肺病對肺的破壞性弱，肺內氣道通暢、支氣管破壞少，滲出性病灶易吸收，對支氣管壁的破壞性弱，故不易引起肺容積減小、實變及柱狀支氣管擴張；而耐藥性肺結核對肺的破壞性更強，肺內氣道被破壞或堵塞，漿液性或漿液纖維性炎逐漸加重，支氣管壁被破壞，導致發生肺容積減小、實變及柱狀支氣管擴張[12]。本研究結果顯示，與耐藥性肺結核比較，堪薩斯分枝桿菌肺病的空洞壁具有薄、光滑、少鈣化的特征，結節更小，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因分析如下：堪薩斯分枝桿菌肺病對引流支氣管破壞少，空洞腔內壞死物能較好地引流排出，空洞壁纖維化較好，形成了光滑不易鈣化的薄壁空洞；而肺結核空洞腔內壞死物引流不暢或引流支氣管被破壞，這會導致空洞壁厚、不光滑、鈣化而不易閉合，抗結核藥物難以透過較厚的空洞壁，長期低濃度藥物刺激導致了耐藥性肺結核的發生，隨著病情遷延不愈，由類上皮細胞和多核巨細胞構成的肉芽腫結節逐漸增大[12]，故與堪薩斯分枝桿菌肺病相比，耐藥性肺結核的空洞壁厚、不光滑、多鈣化，結節更大。兩種疾病的其他影像特征比較大體相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。

本研究結果顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病確診后首診CT 與復查CT 的間隔時間短于耐藥性肺結核，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明臨床觀察耐藥性肺結核變化情況所需間隔時間更長。此外，本研究發現，患者確診后首診CT 與復查CT 相比，病情好轉在影像上主要表現為實變范圍縮小或空洞壁變薄或空洞腔縮小、閉合，體現了滲出性病變吸收、空洞愈合的趨勢，病情進展在影像上主要表現為實變范圍擴大或空洞壁變厚或空洞腔增大，體現了滲出性病變、空洞不愈惡化的趨勢。本研究結果顯示，堪薩斯分枝桿菌肺病影像隨訪好轉率高于耐藥性肺結核，差異有統計學意義（P＜0.05），再次提示堪薩斯分枝桿菌肺病對肺的破壞性弱、預后好，耐藥性肺結核對肺的破壞性強、預后差。

既往研究表明，堪薩斯分枝桿菌肺病患者對利福平敏感[4，13]，肺結核患者對異煙肼、鏈霉素耐藥率較高，其中復治患者對利福平耐藥率較高[1]，這與rpoB 基因81bp熱點區域531和526位點突變有關[14]。因此，與耐藥性肺結核不同的是，堪薩斯分枝桿菌肺病的治療推薦使用利福平和大環內酯類藥物[4]。

既往有不少研究對非結核分枝桿菌肺病與耐藥性肺結核的影像特征進行比較，但不同菌種非結核分枝桿菌肺病的影像特征不盡相同，目前仍缺乏更為細致的比較研究。本研究的不足之處在于樣本量較少，結果存在一定的局限性，日后需增大樣本量，做進一步深入研究。

綜上所述，堪薩斯分枝桿菌肺病與耐藥性肺結核的臨床及影像特征雖相似，但也存在著一定的差異性。堪薩斯分枝桿菌肺病的病變累及下葉檢出率低于耐藥性肺結核；肺容積減小、實變、下葉空洞、下葉支氣管擴張、柱狀支氣管擴張檢出率均低于耐藥性肺結核；與耐藥性肺結核比較，堪薩斯分枝桿菌肺病的空洞壁具有薄、光滑、少鈣化的特征，結節直徑小，預后較好。臨床應提高對這兩種疾病的認識，掌握其CT 影像特征，及時進行鑒別診斷，以選擇可靠的治療方案，減少誤診、誤治。