新型生物陶瓷材料在深齲露髓乳磨牙直接蓋髓中的應用效果

張薇，魯旭

1 南開大學附屬醫院口腔科 （天津 300222）；2 天津市第三中心醫院口腔科 （天津 300170）

近年來，隨著口腔新材料、新技術的發展，以及口腔醫師對牙髓生物學行為的深入研究，越來越多的醫師在治療乳磨牙齲源性露髓，尤其是深齲或可復性牙髓炎患牙時，會優先考慮直接蓋髓以保留活髓患牙。牙髓組織病理學研究發現，齲壞露髓并不一定會使牙髓發生不可逆的改變，尤其是當被臨床診斷為深齲或可復性牙髓炎時，待去除患牙的刺激后，牙髓仍可能恢復正常狀態[1-2]。同時，新型蓋髓材料的發展也極大地提高了直接蓋髓的成功率，如三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）、生物陶瓷材料iRoot BP、生物活性牙本質替代材料Biodentin 等被證實有良好的生物相容性、密封性能、抗菌性和生物誘導特性[3]。臨床研究顯示，將MTA 作為蓋髓劑進行恒牙直接蓋髓的成功率可達80%～90%[4-5]。 但關于乳磨牙直接蓋髓的研究較少，同時將新型生物陶瓷材料iRoot BP Plus 用于乳磨牙直接蓋髓也缺乏前瞻性研究，基于此，本研究將MTA 和iRoot BP Plus 作為蓋髓劑，對98顆齲壞的乳磨牙進行直接蓋髓，術后隨訪18個月，并評價療效，旨在為兒童乳磨牙臨床診療提供一定的理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年1月于南開大學附屬醫院口腔科就診的58例乳牙深齲患兒[98顆患牙（均為乳磨牙，且處于牙根穩定期，即乳磨牙牙根形成后到吸收前這一階段；術前均被診斷為深齲伴正常牙髓或可復性牙髓炎）]，其中男25例（43顆患牙），女33例（55顆患牙）；年齡3.5～8.0歲。根據隨機數字表法將患兒分為對照組30例（49顆患牙）和試驗組28例（49顆患牙）。對照組男14例，女16例；年齡4.0～8.0歲，平均（6.15±0.25）歲。試驗組男11例，女17例；年齡3.5～8.0歲，平均（6.05±0.28）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得南開大學附屬醫院醫學倫理委員會審批，所有治療患兒家屬均知情同意。

納入標準：全身無系統性疾病且牙根處于穩定期，即不存在生理性吸收；患牙無自發痛、夜間痛、放射性疼痛；患牙無叩痛，牙齦無紅腫、瘺管，牙齒不松動；偶有食物嵌塞痛、冷熱刺激敏感，為一過性，牙髓活力測試（冷測）正常或一過性敏感；患牙去凈腐質后有露髓點，為針尖大小，直徑＜0.5 mm，無明顯滲血；患牙齲壞低密度暗影近髓，牙根無內外吸收，牙周膜、根尖周無異常病變，恒牙胚硬骨板無破壞。排除標準：有自發痛或激發痛史，即冷熱酸甜刺激后疼痛明顯，且持續一段時間才能緩解；患牙有叩痛；患牙腐質去凈后，露髓孔較大，或有自發性出血。

1.2 方法

所有患兒均由同一位醫師治療，先常規使用阿替卡因腎上腺素注射液（商品名碧蘭麻）局部麻醉患牙后，上橡皮障隔濕，使用無菌高速渦輪鉆去腐，預備洞型，然后使用低速鎢鋼球鉆去腐，去凈洞壁腐質至近髓處時，再次更換無菌器械去凈腐質，可見露髓孔，為針尖大小，直徑＜0.5 mm，無自發性出血，隨后將治療計劃告知患兒家屬并簽署知情同意書；治療時用無菌0.9%氯化鈉注射液沖洗窩洞，用無菌棉球擦拭窩洞并輕吹拭干。對照組用探針將預調拌的ProRoot MTA（Dentsply 公司，美國）輕輕置于穿髓處，且以無菌0.9%氯化鈉注射液棉球輕壓覆蓋穿髓孔；試驗組使用預混型膏狀生物陶瓷材料iRoot BP Plus（Innovative Bioceramix Inc.，加拿大）直接蓋髓。兩組蓋髓厚度均為1.0～1.5 mm，覆蓋范圍為露髓孔邊緣擴展1.0 mm 的健康牙本質，并用Lime-Lite 光固化墊底材料（Pulpdent，美國）薄層完全覆蓋蓋髓劑，固化20 s，且即刻行復合樹脂Z350（3M，美國）黏結修復，修整外形，調頜并拋光。

1.3 評價指標

分別于術后2周及3、6、12、18個月對患兒進行復查，并囑家屬不適隨診。復查的主要內容如下：患兒主觀癥狀和臨床檢查，包括視診（充填體是否完好，牙齦是否正常，有無紅腫、瘺管）、探診（充填體邊緣是否密合，有無繼發齲）、叩診（患牙有無叩痛）、松動度檢查（患牙有無松動）以及牙周檢查（患牙牙周有無紅腫、出血、牙周袋）；牙髓活力測試；根尖X 線片檢查（術后2周除外，根尖有無透射影，根尖有無內外吸收，恒牙胚硬骨板是否完好，牙本質橋形成情況）。直接蓋髓成功：患兒無不適主訴，患牙充填體完好，無松動、叩痛，牙髓活力正常，牙齦無紅腫、瘺管，X 線片顯示根尖無透射影，牙根無內外吸收，恒牙胚硬骨板連續。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術后療效比較

納入的58例患兒有2例失訪，共56例（96顆患牙，每組48顆）完成隨訪，術后6、12、18個月，兩組直接蓋髓成功率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術后療效比較[顆（%）]

2.2 兩組術后牙本質橋形成情況比較

X 線片顯示，術后12、18個月，兩組牙本質橋形成率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后牙本質橋形成情況比較[顆（%）]

2.3 兩組術后牙冠變色情況比較

術后18個月，對照組48顆（100.00%）患牙均發生了牙冠變色，試驗組患牙均未發生牙冠變色，差異有統計學意義（χ2=96.000，P＜0.05）。

3 討論

由于乳牙牙釉質和牙本質薄，礦化程度低，抗酸能力差，導致很多患兒家屬在發現齲齒就診時已發展為深齲，而深齲去腐時露髓是臨床上很常見的情況。對于齲源性露髓的乳磨牙，以往臨床多采用乳牙根管治療術，但由于乳牙根充材料具有可吸收性，在治療后的2～3年會出現乳牙牙根過早吸收的情況，導致乳牙早失，從而影響繼承恒牙的正常萌出[6-7]。

近年來，隨著研究的深入以及新型蓋髓材料的出現，越來越多的醫師愿意嘗試保存活髓。本研究將診斷為深齲或可復性牙髓炎的乳磨牙隨機分為兩組，分別用MTA 和iRoot BP Plus 進行直接蓋髓，并追蹤觀察療效，發現術后12個月，對照組直接蓋髓成功率為93.75%，試驗組為95.83%，術后18個月，直接蓋髓成功率有所降低，但試驗組仍高達91.67%，說明采用iRoot BP Plus 進行直接蓋髓對于深齲或可復性牙髓炎的乳磨牙是切實可行的，與以往關于MTA 和Biodentin 用于恒牙蓋髓時的研究結果相似[8-11]。2019年，美國兒童牙科協會修訂了關于無癥狀乳牙深齲的治療指南，建議嘗試保留活髓治療，但應注意適應證的選擇、治療過程中的感染控制以及蓋髓材料的選擇。

直接蓋髓成功的關鍵包含以下幾個方面：適應證的把控；術中感染的嚴格控制；蓋髓材料的選擇以及良好的冠方封閉。其中，直接蓋髓的適應證為診斷為深齲或可復性牙髓炎的患牙，與之對應的牙髓組織學狀態為無炎癥或僅為局部血管擴張，并無組織壞死和細菌侵入[1-2]。對牙髓狀態的判斷依賴于術前患兒的主訴和臨床檢查，只有符合深齲或可復性牙髓炎診斷的才可納入研究，即術前無任何自發痛史，患牙無叩痛，牙齦無紅腫、瘺管，牙齒不松動，牙髓活力正常或一過性敏感，X 線片顯示根尖周無任何異常。同時，本研究要求去凈腐質后的露髓孔直徑＜0.5 mm，且無自發性出血，因為牙髓露髓孔的出血情況可反映牙髓炎癥狀態，一般認為出血越多，牙髓感染越嚴重。本研究根據歐洲牙髓病學會（European Society of Endodontology，ESE）推薦的活髓保存感染控制方案，在治療過程中，使用橡皮障隔濕，去腐至近髓處時更換無菌器械，去凈腐質蓋髓前使用無菌0.9%氯化鈉注射液沖洗等，過程中遵循了無菌和微創的原則，嚴格控制了感染，并減少了對牙髓的刺激，提高了直接蓋髓的成功率。

iRoot BP Plus 作為一種新興的生物活性蓋髓材料，由硅酸鈣、硫酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、磷酸氫鈣和填料按一定的比例組成，是一種預混即用的親水納米生物陶瓷材料，其生物學和理化性能與MTA 相似，封閉性好，且具有良好的生物相容性與抑菌性能以及一定的促進組織再生的能力。有研究表明，iRoot BP Plus 可促進牙髓細胞分化成牙本質，進而起到保護牙髓的作用[12-14]。王霄燕等[15]的臨床研究將iRoot BP Plus 用于乳磨牙活髓切斷術中，結果顯示，術后18個月的成功率高達98.4 %。Shi 等[16]的動物實驗研究表明，可將iRoot BP Plus 與MTA用于直接蓋髓且兩者效果相似。本研究結果顯示，術后6、12、18個月，iRoot BP Plus 的直接蓋髓成功率均略高于MTA，但兩者比較無顯著差異，與以上研究結果相似。但由于iRoot BP Plus 操作方便，無需調拌，更推薦用于臨床。

本研究X 線片顯示，術后12、18個月，兩組牙本質橋形成率比較無顯著差異，但本研究并未將牙本質橋形成當作直接蓋髓成功的指標，是因為牙本質橋的概念備受爭議，有學者認為， 牙本質橋是通過組織學研究識別的，并不能通過影像學檢查來作出準確的判斷[17]。本研究直接蓋髓后即刻行復合樹脂修復外形，在縮短治療療程的同時，極大地保證了冠方封閉，提高了成功率，同時也為觀察牙齒變色情況提供了便利，本研究結果顯示，術后18個月，對照組48顆患牙均發生了牙冠變色，試驗組患牙均未發生牙冠變色。作為蓋髓劑，雖然MTA 與iRoot BP Plus 具有相似的治療效果，但其操作性差，且存在使牙冠變色等不足，而新型蓋髓材料iRoot BP Plus 很好地解決了上述問題，節省了操作時間，尤其對于低齡配合度不高的患兒，更便于臨床操作。

綜上所述，對于診斷為深齲或可復性牙髓炎的乳磨牙，使用MTA 或iRoot BP Plus 進行直接蓋髓治療均可取得較好的臨床療效，但iRoot BP Plus 臨床操作性強，且不會引起牙冠變色，更推薦臨床使用。但由于本研究樣本量較少，且隨訪時間短，未來還需大樣本、長時間進一步研究驗證。