如何讓飛行更安全

霍思伊　曹然

年過七旬的英國航空退休機(jī)長蓋伊·赫斯特，經(jīng)歷過全球民航業(yè)最野蠻生長的時(shí)期。那是上世紀(jì)六七十年代，噴氣式客機(jī)的技術(shù)還在逐步成熟，他曾開著一架一個(gè)引擎壞掉的老飛機(jī)，從香港一路經(jīng)停回到倫敦維修。

半個(gè)世紀(jì)過去了，飛行安全基金會(huì)記錄的全球民航業(yè)“每百萬航班致命事故數(shù)”已經(jīng)下降到0.51次，比20世紀(jì)70年代減少了12倍。然而，人們對(duì)0.51次仍然不滿意，在對(duì)安全事故數(shù)“無限接近于0”的追求中，以飛行員為中心，航空公司、制造商、監(jiān)管機(jī)構(gòu)等正嘗試構(gòu)建起一個(gè)全流程的安全網(wǎng)，他們希望，從起飛前到降落后，沒有人受傷、死亡，人們都能順利見到在機(jī)場(chǎng)等候的家人和朋友。

根據(jù)國際民航組織的2021年安全報(bào)告，近年主要的五大嚴(yán)重航空安全事故類型，分別是可控飛行撞地、飛機(jī)失控、空中相撞、跑道偏離和跑道入侵。2020年，它們占據(jù)了全球致命航空事故的50%以上。

中國民航局規(guī)定，每隔半年，飛行員就要在模擬機(jī)上進(jìn)行一次復(fù)訓(xùn)，每次訓(xùn)練至少達(dá)到12個(gè)小時(shí)，分3場(chǎng)完成。在這個(gè)重約13噸、可以朝著6個(gè)方向搖動(dòng)的白色艙體中，飛行員將經(jīng)歷雨雷電、霧雪冰霜等各種極端惡劣天氣，也將遭遇發(fā)動(dòng)機(jī)失效、鳥撞、貨艙起火和空中碰撞等在飛行中可能面臨的各種緊急狀況。

但真實(shí)飛行中的極端情形可能比模擬機(jī)中更棘手。對(duì)于在3月21日發(fā)生事故的MU5735，根據(jù)北辰礦業(yè)公司視頻中飛機(jī)墜落的最后姿態(tài)和核心墜機(jī)現(xiàn)場(chǎng)10公里外發(fā)現(xiàn)的機(jī)翼小翼碎片，曾在東航云南公司工作過的資深機(jī)長常平對(duì)記者推測(cè)：“飛行員對(duì)此情況可能不知道應(yīng)該要采取哪些程序。”

從航校畢業(yè)的飛行員進(jìn)入航空公司后，從副駕駛做起，通過飛行時(shí)長的累積來提升技術(shù)，至少累計(jì)飛行2700小時(shí)以上才具有晉升機(jī)長的資格。但在多家航司擔(dān)任過高管的資深機(jī)長張珂對(duì)記者解釋，飛行員應(yīng)對(duì)特殊情況的能力和飛行時(shí)長沒有直接關(guān)系，因?yàn)閷?duì)大多數(shù)飛行員而言，一輩子都沒有面對(duì)過突發(fā)狀況，“飛了2萬小時(shí)和3萬小時(shí)并沒有太大差別”。

如何讓真實(shí)的飛行變得更安全？答案并不在每一次飛機(jī)起落中，而是在日常的訓(xùn)練中，飛行訓(xùn)練是確保飛機(jī)運(yùn)行安全的基礎(chǔ)。

張珂對(duì)國內(nèi)的飛行培訓(xùn)現(xiàn)狀很熟悉，他指出，針對(duì)同一機(jī)型，中國各航司的模擬機(jī)訓(xùn)練內(nèi)容大同小異，都圍繞著“手冊(cè)”展開，也就是一整套程序操作指南，這些程序以飛機(jī)廠家的飛行手冊(cè)為藍(lán)本，結(jié)合了各航司多年來處理故障的操作經(jīng)驗(yàn)。但手冊(cè)里沒有的程序，并不意味著飛行員就不能去做，也不需要去學(xué)，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中可能發(fā)生的各種特殊情況，要遠(yuǎn)比手冊(cè)中能囊括的多得多，原因經(jīng)常也更復(fù)雜。

空難史常常顯示出，超出手冊(cè)的訓(xùn)練是必須的。2018年到2019年，波音737 MAX客機(jī)連續(xù)兩次發(fā)生空難，造成346人遇難，調(diào)查顯示，波音公司為了增加對(duì)客戶的吸引力，降低航司的培訓(xùn)成本，對(duì)飛行手冊(cè)進(jìn)行了修改，新版手冊(cè)中沒有提及該型客機(jī)新增了機(jī)動(dòng)特性增強(qiáng)系統(tǒng)（MCAS）。而這兩次空難的發(fā)生，正是因?yàn)榭蜋C(jī)突然觸發(fā)MCAS系統(tǒng)后，機(jī)組無法從手冊(cè)中獲得正確指引。

與機(jī)組資源管理相關(guān)的空難主要表現(xiàn)為兩種類型，一種是副駕駛沒有及時(shí)向機(jī)長表達(dá)意見，導(dǎo)致機(jī)長未能注意到自己的錯(cuò)誤;一種是機(jī)組成員們充分表達(dá)了自己的意見，但機(jī)長沒有及時(shí)聽取和判斷這些意見。

2019年9月，美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）在對(duì)該系統(tǒng)的審查報(bào)告中指出，長期以來，航空制造業(yè)和美國聯(lián)邦航空局在制作手冊(cè)時(shí)，都是假設(shè)“訓(xùn)練有素的試飛員幾乎可以立即做出反應(yīng)”，也就是說，默認(rèn)駕駛員為一名有經(jīng)驗(yàn)的資深機(jī)長，可以充分應(yīng)對(duì)各種緊急極端情況。張珂分析，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是過高的，沒有考慮到不同飛行員應(yīng)對(duì)特殊情況的能力不一。這也說明，手冊(cè)不是萬能的。實(shí)際上，在波音面向中國的飛行手冊(cè)中，甚至增加了一句話：“本手冊(cè)不包羅萬象。”

在被NTSB點(diǎn)名批評(píng)后，波音在修訂的手冊(cè)中更新了MCAS的內(nèi)容，但“降低培訓(xùn)成本，吸引航司用戶”這種經(jīng)濟(jì)因素的考量使得“先出空難、后入手冊(cè)”成為長期頑疾，MCAS只是暴露出的一個(gè)最新案例。

張珂指出，航司的訓(xùn)練計(jì)劃要在民航局的統(tǒng)一監(jiān)管下進(jìn)行，只能在模擬機(jī)上訓(xùn)練“手冊(cè)”內(nèi)規(guī)定的科目;另一方面，其中一些科目在內(nèi)容上雖然也有更新，但實(shí)際上換湯不換藥。總體而言，航司在訓(xùn)練上的獨(dú)立性和自主性很低，比如一個(gè)飛行員如果在規(guī)定的一場(chǎng)復(fù)訓(xùn)時(shí)間內(nèi)，提前完成了所有的計(jì)劃科目，教員也不能在剩余時(shí)間內(nèi)對(duì)他進(jìn)行額外加訓(xùn)，做一些手冊(cè)外的科目。“這些都不利于提高飛行員對(duì)特殊情況的應(yīng)急處置能力，因?yàn)樗麄兊挠?xùn)練缺乏針對(duì)性。” 在張珂看來，機(jī)長之間的技術(shù)水平差異相當(dāng)大。

2019年6月21日，中國民航局出臺(tái)了《關(guān)于全面深化運(yùn)輸航空公司飛行訓(xùn)練改革的指導(dǎo)意見》，其中明確提出，飛行訓(xùn)練中的各項(xiàng)要求應(yīng)與實(shí)際運(yùn)行要求相一致，飛行模擬訓(xùn)練的環(huán)境和情景設(shè)置要更加貼近真實(shí)運(yùn)行。

民航局飛標(biāo)司相關(guān)負(fù)責(zé)人曾公開指出，近年來極小概率的“黑天鵝”事件發(fā)生頻率有變高的趨勢(shì)，機(jī)組面臨手冊(cè)上沒有寫、訓(xùn)練里沒有經(jīng)歷過的故障或者特情時(shí)有發(fā)生。

以“川航3U8633事件”為例，2018年5月14日，四川航空3U8633航班在成都區(qū)域巡航階段，駕駛艙右座前風(fēng)擋玻璃突然爆裂脫落，這是機(jī)組在此前訓(xùn)練中未遇到過的飛機(jī)故障。對(duì)此，張珂建議，可以考慮在每次的模擬機(jī)復(fù)訓(xùn)中增加15分鐘的教員自選科目，提高航司培訓(xùn)飛行員的靈活度和自由度，增加一些手冊(cè)之外的緊急情況處置程序訓(xùn)練。

英國航空公司資深機(jī)長蓋伊·赫斯特還關(guān)注到一個(gè)現(xiàn)象。他指出，新冠肺炎疫情導(dǎo)致各國飛行員們?nèi)狈?shí)際飛行的機(jī)會(huì)，“模擬機(jī)是很貴的，我們沒有足夠的模擬機(jī)供每個(gè)飛行員使用”，一些飛行員好幾個(gè)月都沒有飛行，“作為飛行員，你必須在此期間思考、復(fù)習(xí)飛行知識(shí)，但這不那么直觀，而且在疫情的背景下，人們很難關(guān)注于這些問題，這會(huì)導(dǎo)致一些小的安全事件增多，最后可能釀成重大事故。”

“是什么讓技術(shù)已經(jīng)非常熟練的人在飛行中犯下嚴(yán)重錯(cuò)誤，或者無法挽回技術(shù)上可以挽回的極端情況？”

20世紀(jì)80年代，赫斯特開始思考這個(gè)問題。他原本以為，模擬機(jī)訓(xùn)練就是保障安全的最主要手段。當(dāng)時(shí)的民航業(yè)相信，如果人們?cè)诩夹g(shù)上非常擅長飛行，他們就會(huì)有效處理各種緊急發(fā)生的特殊情況，飛行就會(huì)變得更安全。

但在1977年，發(fā)生了人類歷史上傷亡最嚴(yán)重的空難事件——特內(nèi)里費(fèi)空難。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，當(dāng)荷蘭皇家航空4805航班機(jī)長在沒有聽清塔臺(tái)指令就急于起飛時(shí)，機(jī)組其他成員沒有敢于提醒機(jī)長跑道上還有另一架飛機(jī)。調(diào)查報(bào)告指出，其原因可能是機(jī)長在起飛前已經(jīng)表露出焦躁的狀態(tài)，而他本人是荷航的首席飛行教官，令其他機(jī)組成員畏懼。這種溝通不暢，疊加其他因素，最終導(dǎo)致了583人遇難。

赫斯特退休前是英航波音747等寬體機(jī)的培訓(xùn)機(jī)長，并曾擔(dān)任英國民航局CAA和英航的飛行安全訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)制定人。他指出，在技術(shù)之外，另一個(gè)關(guān)鍵問題是機(jī)組的團(tuán)隊(duì)力量，“團(tuán)隊(duì)的狀態(tài)就和飛機(jī)狀況、天氣狀態(tài)一樣重要”。20世紀(jì)70年代的一系列空難讓民航業(yè)意識(shí)到，每個(gè)飛行員都有不同的技能、不同的偏好，當(dāng)他們結(jié)合成一個(gè)機(jī)組時(shí)，如何能迅速、有效地建立一個(gè)能應(yīng)對(duì)所有事態(tài)的團(tuán)隊(duì)，是獲得飛行安全保障的關(guān)鍵。

最初，赫斯特想在舊有的培訓(xùn)體系內(nèi)勸導(dǎo)機(jī)長們改變行為，增進(jìn)機(jī)組溝通，但沒有成功。于是，他和一批民航業(yè)資深人士在上個(gè)世紀(jì)八九十年代首次將人為因素和機(jī)組資源管理（CRM）的概念引入歐洲各主要航司的培訓(xùn)體系。之后的20年間，包括中國在內(nèi)的各國都改變了對(duì)飛行安全管理的傳統(tǒng)觀念，開始更多考慮“人的因素”。

與機(jī)組資源管理相關(guān)的空難主要表現(xiàn)為兩種類型，一種是副駕駛沒有及時(shí)向機(jī)長表達(dá)意見，導(dǎo)致機(jī)長未能注意到自己的錯(cuò)誤;一種是機(jī)組成員們充分表達(dá)了自己的意見，但機(jī)長沒有及時(shí)聽取和判斷這些意見。

20世紀(jì)80年代至今，超過20起嚴(yán)重空難被認(rèn)定存在CRM培訓(xùn)不足的人為因素。一些頂級(jí)航司在近年發(fā)生的事故，讓調(diào)查員們警告CRM及人為因素問題在全球范圍內(nèi)還沒有得到足夠重視。2009年法航447空難發(fā)生后，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)還存在這樣的問題，“機(jī)組中的任何一個(gè)人都不清楚（緊急情況下）誰負(fù)責(zé)什么、其他人在做什么”。“至少在我培訓(xùn)過的航司，CRM已經(jīng)是副駕駛資格考核的一部分，甚至可以說，在一個(gè)飛機(jī)駕駛越來越自動(dòng)化的未來，優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)能力比知道如何熟練地駕駛飛機(jī)更重要。” 赫斯特說。

在中國的民航安全管理中，也越來越意識(shí)到“人的因素”的重要性，在民航局近年發(fā)布的法規(guī)文件中，不再像以前一樣只強(qiáng)調(diào)飛行員的技術(shù)操控能力，而是強(qiáng)調(diào)要建立飛行員的“核心勝任力”“心理勝任力”和“作風(fēng)勝任力”。其中，最重要的是“核心勝任力”這個(gè)概念，包括技術(shù)和非技術(shù)兩個(gè)層面，技術(shù)能力有4個(gè)指標(biāo)，而非技術(shù)能力有5個(gè)指標(biāo)，包括溝通、領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作、制定決策、情景意識(shí)和工作負(fù)荷管理。

能力的指標(biāo)可以細(xì)化，但在實(shí)際管理中，對(duì)人的管理要遠(yuǎn)遠(yuǎn)比這更復(fù)雜。比如，對(duì)飛行員心理健康的監(jiān)測(cè)是一個(gè)全球性難題。在副駕駛自殺導(dǎo)致的德國之翼航空4U9525航班空難后，國際通行的解決方案是強(qiáng)制要求駕駛艙內(nèi)必須有兩名機(jī)組成員在場(chǎng)，以避免單人操縱自殺的情況出現(xiàn)。但對(duì)于因心理健康問題誘發(fā)的反應(yīng)能力減慢等其他問題，沒有明確的解決方案。

歐洲心理學(xué)家聯(lián)合會(huì)在前述空難后發(fā)表聲明，呼吁各航司在選擇飛行員時(shí)進(jìn)行心理測(cè)試，這已經(jīng)成為國際慣例，但該學(xué)會(huì)也表示每個(gè)飛行員的生活事件和心理健康問題是無法預(yù)測(cè)的。目前國際通行做法有兩種，英國航空在每半年的健康檢查時(shí)會(huì)有專業(yè)醫(yī)生對(duì)飛行員進(jìn)行心理健康評(píng)估，而漢莎等航司采取專業(yè)醫(yī)生隨機(jī)心理檢查的方式。但赫斯特指出，總有人想隱瞞自己的心理問題。

在英航，每半年進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)或者體檢時(shí)，醫(yī)生都會(huì)對(duì)飛行員進(jìn)行精神健康方面的評(píng)估。在中國，航司也會(huì)對(duì)飛行員進(jìn)行定期體檢，一般為一年一次，40歲以上是半年一年，年齡越大，會(huì)新增一些額外項(xiàng)目，但這些檢測(cè)并不包含專業(yè)的心理健康測(cè)驗(yàn)。多位機(jī)長指出，飛行員心理疏導(dǎo)機(jī)制在中國仍有待加強(qiáng)。國內(nèi)一些航司有定期的一對(duì)一心理談話，但并非專業(yè)的心理健康評(píng)估，主要是與飛行員聊聊家庭狀況、飛行中遇到的困難、最近的思想動(dòng)態(tài)等。

疫情發(fā)生后，航班受限。中國民航局2021年6月發(fā)布的《2020年民航行業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2020年，全行業(yè)運(yùn)輸航空公司完成運(yùn)輸飛行小時(shí)876.22萬小時(shí)，比上年下降28.8%。其中，國際航線完成運(yùn)輸飛行小時(shí)87.99萬小時(shí)，比上年下降63.3%。三大航中，國航、東航和南航的旅客運(yùn)輸量分別比上年同比下降了36.7%、42.7%和36.1%。

有業(yè)界人士表示，疫情發(fā)生后一線飛行員的飛行小時(shí)數(shù)驟降，從以前的月均80～90小時(shí)，到現(xiàn)在的30～40小時(shí)，而當(dāng)下對(duì)安全嚴(yán)格監(jiān)管的工作環(huán)境也讓他們的心理包袱變得更重。

◎ 來源|中國新聞周刊（有刪減）