超聲引導下腹橫肌平面阻滯與腰方肌阻滯在直腸癌患者腹腔鏡手術中的應用

賀 杰, 孫 睿, 王振紅, 謝欣怡

(1. 江蘇省人民醫院溧陽分院/江蘇省溧陽市人民醫院 麻醉科, 江蘇 溧陽, 213300;2. 江蘇省南京市第一醫院 麻醉科, 江蘇 南京, 210000)

直腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，其發病率呈上升趨勢，給患者家庭及社會帶來較大負擔[1]。腹腔鏡手術是治療直腸癌的有效方法，但其為有創治療手段，對臟器及組織可產生傷害性刺激，從而使患者出現術后疼痛。對患者實施良好鎮痛，可減輕疼痛反應，促進術后康復。靜脈鎮痛雖然管理方便，但阿片類藥物應用可增加不良反應，甚至引起呼吸抑制，而硬膜外鎮痛需留置導管，術后管理困難，不利于患者活動[2]。近年來，超聲指導下的區域阻滯在臨床中得到廣泛運用，但關于具體方式的選擇，尚無統一標準。本研究探討了超聲引導下腹橫肌平面阻滯(TAPB)與腰方肌阻滯(QLB)在直腸癌患腹腔鏡手術中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2021年6月接受腹腔鏡手術治療的94例直腸癌患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組47例。

納入標準: 者符合直腸癌診斷標準[3]者; 經病理檢驗確診者; 手術指征明確者; 無腹腔鏡手術及區域阻滯禁忌證者; 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級者; 意識清楚，視聽、交流、認知無障礙者; 簽署知情同意書者。排除標準: 過敏體質或對本研究藥物有過敏史患者; 近期有鎮痛藥用藥史患者; 血液、免疫、內分泌系統疾病患者; 有酗酒、濫用藥物史患者; 重要臟器嚴重功能不全者; 急慢性感染者; 有慢性疼痛病史患者; 精神疾病患者。

1.2 方法

2組均行靜脈全麻，患者進入手術室后，對腦電雙頻指數(BIS)、血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等予以監測，開放靜脈通路。麻醉誘導方案: 舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字: H20054172), 0.4 μg/kg, 順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字: H20060869), 0.3 mg/kg, 丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字: H20123138), 靶控血漿濃度3.5 mg/mL。麻醉誘導后2 min行氣管插管，予以機械通氣。術中靶控輸注丙泊酚與舒芬太尼維持麻醉，對兩者速度適當調節，使BIS值維持在50～55, 每隔40 min給予0.3 mg/kg順式阿曲庫銨。切口縫合完畢后停止丙泊酚、舒芬太尼給藥。術后接自控鎮痛泵，將托烷司瓊(西南藥業股份有限公司，國藥準字: H20030982) 5.0 mg和舒芬太尼2.0 μg/kg溶于100.0 mL生理鹽水中，參數設置: 無背景輸注，鎖定時間15 min, 單次劑量2.0 mL。

觀察組于麻醉誘導前30 min實施超聲引導下QLB, 患者取側臥位，采用CX50型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)及3～5 MHz凸陣探頭，在肋緣與髂嵴之間放置探頭，橫向掃描，典型3層腹壁肌肉結構顯示后，將探頭向后滑動，選擇腰方肌表面(即QLB2)入路，定位腰方肌(腹內斜肌、腹外肌下方邊緣橢圓形肌肉)，在超聲引導下以平面內進針法，使18G穿刺針尖到達腰方肌表面，回抽無氣、無血后，雙側各給予0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字: H20113381) 20 mL。對照組于麻醉誘導前30 min實施超聲引導下TAPB, 患者取平臥位，采用CX50型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)及6～12 MHz線陣探頭，在劍突放置探頭，并沿肋緣下向腋中線移動，可見腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及表面筋膜層，超聲引導下以平面內進針法，使18 G穿刺針尖到達腹橫肌與腹內斜肌間筋膜層，注射1 mL生理鹽水行水分離試驗后，雙側各給予0.375%羅哌卡因20 mL。所有操作均由同一具備豐富臨床經驗的高年資麻醉醫師完成。

1.3 觀察指標

術后舒芬太尼用量: 記錄患者術后2、8、12、24 h舒芬太尼累計使用量; 術后疼痛程度: 采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術后2、8、12、24 h疼痛程度予以評估。在紙面劃10 cm橫線, 1 cm為1刻度，分別代表0～10分, 7～10分為難以忍受的劇烈疼痛, 4～6為影響睡眠及休息的中度疼痛，但可忍受, 1～3分為不影響睡眠及休息的輕度疼痛。患者根據自身感受，在橫線相應位置標記。疼痛介質: 分別于術前、術后24 h, 采集患者空腹肘靜脈血4 mL, 以3 500轉/min、8 cm半徑離心5 min, 取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗對5-羥色胺(5-HT)、P物質(SP)及前列腺素E2(PGE2)水平予以測定，試劑盒購自南京卡米洛生物工程有限公司。不良反應: 記錄患者術后不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料比較

2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 術后舒芬太尼用量比較

觀察組術后2、8、12、24 h的舒芬太尼累計使用量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后不同時點舒芬太尼累計用量比較 μg

2.3 術后疼痛程度比較

觀察組術后2、8、12、24 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后不同時點疼痛程度評分比較 分

2.4 疼痛介質比較

術前, 2組血清5-HT、SP、PGE2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后24 h, 2組血清5-HT、SP、PGE2水平均較術前上升，同時觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術前、術后24 h血清5-羥色胺、P物質、前列腺素E2水平比較

2.5 不良反應比較

觀察組術后不良反應發生率為10.64%, 低于對照組的27.66%, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡手術具有創傷小、出血量少及術后住院時間短等優點，是治療直腸癌常用術式[4]。但腹腔鏡手術可造成術后疼痛，不利于患者恢復，甚至可能引起嚴重并發癥，因此對患者實施科學的疼痛管理至關重要。研究[5-6]指出，腹腔鏡手術前通過對損傷部位至脊髓的神經束予以阻滯，可降低外周神經與中樞的敏感性，減輕手術應激造成的疼痛反應。研究[7]表明，在超聲引導下實施區域阻滯，克服了盲穿缺陷，在保障穿刺成功率、安全性的同時，可提高藥物注入精準度，并能觀察藥物注入后的擴散方向，使麻醉藥能到達需阻滯的目標神經周圍。

超聲引導下QLB與TAPB是應用于腹腔鏡手術中的2種區域阻滯方式。在QLB中，麻醉藥物通過腰方肌與腰大肌筋膜間隙，逐漸向胸腰筋膜外側弓狀韌帶與胸內筋膜后方擴散，對腹部皮神經側支產生阻滯作用，從而發揮鎮痛效果[8-9]。TAPB將麻醉藥物注入腹橫肌與腹內斜肌間的神經筋膜層，對前腹壁神經產生阻滯作用，進而達到鎮痛目的。關于2種鎮痛方式的優劣性，目前仍無統一觀點，有學者[10]認為，兩者鎮痛效果基本相似; 而有報道[11-12]指出，超聲引導下QLB鎮痛效果優于超聲引導下TAPB。本研究通過對比發現，雖然2組患者術后VAS評分均<3分，但觀察組術后各時間點VAS評分較同時點對照組顯著更低，且觀察組術后舒芬太尼用量顯著少于對照組，表明在直腸癌患者腹腔鏡手術中，超聲引導下QLB相較于超聲引導下TAPB, 能更有效減輕患者術后疼痛，可達到較滿意的鎮痛效果，同時能減少阿片類麻醉藥物的使用劑量。分析原因，超聲引導下QLB可對胸腰筋膜間分布的交感神經予以阻滯，從而減輕內臟損傷所引起的疼痛，而超聲引導下TAPB僅對前腹壁神經予以阻滯，無法抑制內臟疼痛; 另一方面，相較于TAPB, QLB藥物擴散范圍更廣泛，阻滯作用更明顯[13]。

研究[14]認為，傷害性刺激可促進疼痛介質產生、釋放，并對外周感受器產生影響，使神經沖動傳遞至大腦，從而誘導疼痛感覺。5-HT作為一種單胺類物質，可通過激活外周神經感受器，使傷害性信號傳遞，加重機體疼痛感受; SP是由細神經纖維釋放的一種神經遞質，對谷氨酸釋放有促進作用，可參與疼痛信號傳遞; PGE2可使神經元細胞膜興奮性增加，從而降低放電閾值，對主觀痛覺有加劇作用。有報道[15]顯示，上述指標水平與患者疼痛程度呈正相關。本研究中，觀察組術后24 h血清5-HT、SP、PGE2水平顯著低于同時點對照組，提示超聲引導下QLB在抑制疼痛介質釋放方面優于超聲引導下TAPB, 考慮與QLB能產生更有效的神經阻滯效果，減少外周傳入中樞的傷害性刺激有關。本研究還顯示，觀察組不良反應發生率顯著低于對照組，分析原因為超聲引導下QLB可減少阿片類藥物的使用量。

綜上所述，在直腸癌腹腔鏡手術中，相較于超聲引導下TAPB, 超聲引導下QLB能更有效減輕患者術后疼痛，降低疼痛介質表達，并能減少阿片類藥物使用及不良反應發生。