社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中藥飲片處方點(diǎn)評與不合理處方分析

鄧紅月，李寧，牛軍平，張鵬

1.北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

為了進(jìn)一步規(guī)范中藥飲片處方的開具，提高中藥飲片的處方質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對中藥飲片處方的監(jiān)督與管理，自2019 年起，北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中藥學(xué)專家團(tuán)隊(duì)合作，對東城區(qū)社區(qū)服務(wù)中心的中藥飲片處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。專家團(tuán)隊(duì)對處方點(diǎn)評問題進(jìn)行匯總并反饋，東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對不合理處方公示并整改，以期提高臨床的合理用藥水平。

1 資料與方法

從2020 年1 月至2020 年12 月北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的所有中藥飲片處方中隨機(jī)抽取14 775 張?zhí)幏剑凑?《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》（試行）、《中華人民共和國藥典》（2020年版）、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知—中藥飲片卷》（2015 年版）、《北京市中藥飲片炮制規(guī)范》（2008 版）等進(jìn)行處方點(diǎn)評和分類統(tǒng)計分析，檢查不合理處方。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評基本情況

14 775 張中藥飲片處方中，不合理處方共1 588張，不合理率為10.7%。不合理處方類型包括不規(guī)范處方（58.57%）、用藥不適宜處方（40.80%）及超常處方（0.63%）。

不規(guī)范處方存在的問題主要有［1］：藥師簽章缺失（藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核）、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方、缺少中醫(yī)臨床診斷或中醫(yī)診斷不全、書寫不規(guī)范或未注明腳注等。

用藥不適宜處方存在的問題主要有［2］：用藥與辨證不相符、給藥途徑不正確、用量不規(guī)范、用法不規(guī)范、重復(fù)給藥、藥物之間存在配伍禁忌或者不良相互作用。

超常處方存在的主要問題有：無正當(dāng)理由藥味數(shù)過多。具體見表1。

表1 不合理處方分類統(tǒng)計表

2.2 各類型典型不合理處方分析

2.2.1 不規(guī)范處方藥師簽章缺失。這類問題主要是指處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名。整個中藥飲片代配代煎服務(wù)流程包括中心上傳中藥處方數(shù)據(jù)，中藥飲片廠進(jìn)行處方審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥。這一過程中都有藥師簽章確認(rèn)。中藥信息平臺上的數(shù)據(jù)是藥品信息單格式而非處方格式，藥品信息單上有簽章，處方上的簽章需要后補(bǔ)，所以不合理處方中出現(xiàn)了個別處方藥師簽章來不及補(bǔ)簽的問題。

處方中藥品名稱不規(guī)范。出現(xiàn)該問題的原因在于東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品目錄名稱沒有及時更新或存在錯誤沒有修改。例如不合理處方中藥品名稱為“黑附子”“生山楂”等，其對應(yīng)的規(guī)范名稱為“黑順片”“凈山楂”。目前這些藥品名稱已經(jīng)更新修改。

缺少中醫(yī)診斷或中醫(yī)診斷不全。按照國家相關(guān)規(guī)定，中藥飲片處方開具時必須寫明中醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷中證型必不可少。處方中沒有中醫(yī)病名和證型，或者有病名沒有證型都判定為缺少中醫(yī)診斷；只有證型沒有病名的判定為中醫(yī)診斷不全。例如處方上只寫明為原發(fā)性高血壓、突發(fā)性耳聾、聽力減退、口干等，未明確證型，均屬于缺少中醫(yī)診斷的不合理處方；而處方中只寫?zhàn)鲅铚C、肝血不足證但是沒有寫病名的均屬于中醫(yī)診斷不全的不合理處方［3］。

書寫不規(guī)范。例如五加皮處方單位為“條”，應(yīng)改為“克”。腳注不規(guī)范。例如需要先煎的藥物未標(biāo)明（生牡蠣、珍珠母、生石膏），需要包煎的藥物未標(biāo)明（滑石粉、旋覆花、辛夷），需要后下的藥物未標(biāo)明（豆蔻、薄荷、徐長卿），應(yīng)沖服的藥物（三七粉、沉香粉、琥珀粉）在處方中未明確其用法，應(yīng)另煎的藥物（人參）在處方中未明確其用法［4］。

2.2.2 用藥不適宜處方用藥與辨證不相符［5］。例如某女性患者，38 歲，診斷為咳嗽病，肝膽濕熱證。處方開具生黃芪30 g、百合30 g、酒女貞子30 g、黃芩片15 g、三七粉6 g。肝膽濕熱證應(yīng)當(dāng)以瀉肝膽濕熱為法，但處方以補(bǔ)氣、滋陰、瀉肺熱為主。

給藥途徑不正確［6］。中藥飲片存在外用、內(nèi)服、沖服、外敷等給藥途徑，給藥途徑不適宜處方大多數(shù)是因?yàn)獒t(yī)生沒有交代清楚。例如芒硝回乳，處方給出的服用方法為口服，而該藥物的正確給藥途徑為外敷。

用量不規(guī)范。大多數(shù)處方用量不規(guī)范是由于毒性藥品超量［7］。例如：制水蛭超3 g，制吳茱萸超5 g，制白附子超6 g，生艾葉超9 g，蛇床子超10 g，炒苦杏仁超10 g，川楝子超10 g，炒蒺藜超10 g，炒蒼耳子超10 g，黑順片超15 g。其他單味非毒性中藥飲片的超常劑量（3 倍以上）使用未雙簽字。例如《中國藥典》中使用茯苓15 g，有的處方開具60 g，超過正常劑量的3 倍。提示醫(yī)生在超劑量應(yīng)用時一定要慎重，應(yīng)嚴(yán)格遵守藥典規(guī)定的劑量值，如需超劑量使用時，應(yīng)由醫(yī)師在處方上雙簽字以示負(fù)責(zé)。

用法不規(guī)范。例如有的處方寫：5 劑，水煎服，每日一劑，分2 服。服用方法不當(dāng)，建議寫分2 次服用，外用處方可寫分2 次使用［8］。

重復(fù)給藥。大多數(shù)重復(fù)給藥處方指同一患者同一天開具的中成藥成分與中藥飲片處方的主要成分重復(fù)［9］。例如患者開具了中成藥復(fù)方丹參滴丸，同時還開具了含有三七粉、丹參片為主要成分的中藥飲片處方。

有配伍禁忌或者不良相互作用。這類處方主要指處方違反中藥“十八反”“十九畏”的理論［10］。例如黑順片與貝母、半夏、白蘞同用；甘草與海藻同用，這些存在配伍禁忌，同用易增加毒性反應(yīng)的產(chǎn)生。同時對于醫(yī)生開具含“十八反”和“十九畏”的處方有文獻(xiàn)或其他依據(jù)時要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生雙簽字后才可調(diào)劑使用［11］。

2.2.3 超常處方無正當(dāng)理由藥味數(shù)過多（25 味藥以上處方）等屬于超常處方。大多數(shù)藥味過多的處方是抄方導(dǎo)致的。雖然臨床工作中有大處方療效較好的情況，但是中藥飲片處方不是藥味越多越好。實(shí)際工作中要嚴(yán)格控制藥味數(shù)大于25 種，單劑費(fèi)用大于120 元的處方的使用。

3 討論

3.1 中藥飲片處方點(diǎn)評存在的問題

首先中藥飲片處方相關(guān)的點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)并不完善，導(dǎo)致在適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥、配伍禁忌、聯(lián)合用藥等若干點(diǎn)評內(nèi)容的合理性上存在主觀性。其次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中藥藥師數(shù)量較少尤其是主管藥師以上職稱的中藥師,中藥師臨床用藥知識相對欠缺，中藥飲片處方點(diǎn)評組織力量相對薄弱。再次醫(yī)生和藥師對中醫(yī)理論與中藥藥性的理解和掌握程度不同，所以在點(diǎn)評過程中對不合理處方的意見不統(tǒng)一。同時東城區(qū)社區(qū)中藥信息平臺還待完善，避免系統(tǒng)導(dǎo)致的問題處方的出現(xiàn)。

3.2 處方點(diǎn)評工作探討及對策

3.2.1 完善中藥飲片處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)和制度中藥飲片處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)與西藥/中成藥不同，遵循辨證論治的原則。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)和制度需要與時俱進(jìn)，增加中藥飲片處方點(diǎn)評的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不斷規(guī)范中藥飲片的處方開具。在現(xiàn)有中藥專家團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，引進(jìn)北京市東城區(qū)域內(nèi)中醫(yī)和中藥學(xué)專家，由三甲醫(yī)院的中醫(yī)中藥學(xué)專家對中藥飲片進(jìn)行多角度點(diǎn)評，發(fā)揮區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的專家隊(duì)伍的作用，更多地指導(dǎo)社區(qū)中藥飲片的合理利用。

3.2.2 更新優(yōu)化中藥信息平臺系統(tǒng)東城區(qū)社區(qū)中藥飲片電子處方系統(tǒng)還需要進(jìn)一步更新優(yōu)化。建議信息平臺系統(tǒng)增加對毒性中藥飲片、配伍禁忌、腳注等彈窗提示，醫(yī)師可以再次簽章確認(rèn)；同時要求中藥飲片統(tǒng)一處方格式，藥品信息單與處方一致，保證中藥飲片處方的規(guī)范性。

3.2.3 加強(qiáng)溝通與學(xué)習(xí)，開展處方前置審核藥師們第一時間了解臨床用藥動態(tài)并進(jìn)行監(jiān)測，及時溝通反饋臨床，做到及時干預(yù)；組織醫(yī)生和藥師開展線上與線下的學(xué)習(xí)交流活動，強(qiáng)化中醫(yī)藥理論知識培訓(xùn)；開展處方點(diǎn)評前置審核試點(diǎn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)中藥學(xué)專家將處方及時反饋至臨床醫(yī)師，做到處方的事前干預(yù)，提高中藥飲片處方質(zhì)量。

綜上所述，東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中藥飲片處方質(zhì)量有待提高，今后將更新優(yōu)化中藥信息平臺系統(tǒng)，完善中藥飲片處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)與制度，加強(qiáng)專家隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)與協(xié)作，共同促進(jìn)臨床合理用藥，做好社區(qū)百姓的健康守門人。