實驗室確診1例少見肺諾卡菌病的案例分析及文獻回顧

張 星,曾 祺，韓宏艷，鄧 昆

重慶醫科大學附屬第三醫院檢驗科，重慶 401120

諾卡菌為臨床少見病原菌，其可導致免疫功能低下者感染，引起化膿性肺部感染、潰瘍和多發性瘺管，也可擴散到其他器官，引起腦膿腫、腹膜炎等[1]。從環境中吸入諾卡菌考慮是感染該菌的主要方式。有研究表明，諾卡菌也可導致免疫功能正?；颊吒腥?，在免疫低下或非免疫低下的情況下，肺部均是感染諾卡菌的主要靶器官[2]。諾卡菌病臨床表現不典型，這也加大了臨床對諾卡菌病的診斷難度[3]。本研究從肺部感染患者痰液中分離到諾卡菌，從病例分析、菌種鑒定方面進行如下報道，希望能提高微生物檢驗工作人員對該菌的認識，以提高其檢出率，同時降低臨床不常見菌的漏診率。

1 臨床資料

患者，男，65歲，因在受涼后反復出現咳嗽、咳痰、氣促入院。胸部CT提示雙肺散在感染性病變，見圖1A。入院后給予抗感染、抗真菌、化痰、平喘等積極對癥治療1周后無效，患者出現咯血癥狀，體溫38.5 ℃,白細胞計數18.35×109/L,中性粒細胞計數16.33×109/L,中性粒細胞百分比89.0%,全程C反應蛋白222.98 mg/L。復查胸部CT提示，右肺中葉感染性病變較之前進一步增大，見圖1B。平常健康情況差，有高血壓(最高血壓160/92 mm Hg)、糖尿病病史十余年、冠心病病史十余年，1年前行冠狀動脈支架植入術。入院查體：血壓130/96 mm Hg,心率齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音,雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音及哮鳴音。入院診斷：(1)肺部感染；(2)高血壓2級(極高危)；(3)2型糖尿病；(4)冠狀動脈性心臟病、冠狀動脈支架植入后。為進一步明確診斷持續送患者痰標本做痰涂片及培養檢查。

注：A可見雙肺散在斑片狀模糊影；B雙肺多發斑片影、條索影，右肺中葉大片狀高密度影。圖1 胸部CT結果

2 微生物學檢查

痰涂片革蘭染色見革蘭陽性桿菌，粗細長短不一，著色不均成虛線樣的菌體，見圖2A。痰涂片弱抗酸染色找到抗酸陽性的菌體，見圖2B。血平板35 ℃培養48、72及96 h，見表面干燥有皺褶樣凸起菌落生長，見圖3。由于菌落在生理鹽水中難以研磨開，使生化(梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統)鑒定失敗。基質輔助激光解吸電離時間飛行質譜鑒定結果為圣喬治教堂諾卡菌，置信度為29(≥25)，結果可信,但置信度不高。進一步將菌落做16s rDNA基因測序進行菌種鑒定(Sangon Biotechco.,Ltd.,Shanghai,China)，測序結果為“Nocardia cyriacigeorgica(圣喬治教堂諾卡菌)”，與質譜結果相符。確診后臨床予以泰能+復方磺胺甲噁唑片抗感染，多索茶堿解痙平喘，吸入乙酰半胱氨酸霧化，卡絡磺止血。治療2 d后，加用利奈唑胺600 mg每12 h聯合抗諾卡菌，并加用胸腺肽及丙種球蛋白增強免疫。治療1周后停用泰能、利奈唑胺，換用舒普深3 g每8 h抗感染，聯合復方磺胺甲噁唑片1 600 mg每日4次抗諾卡菌。治療3周后，患者炎性指標下降，病灶吸收，患者病情好轉出院。

注：A為革蘭染色；B為弱抗酸染色。圖2 痰涂片染色(×1 000)

注：A為血平板35 ℃培養48 h，B為血平板35 ℃培養72 h，C為血平板35 ℃培養96 h。圖3 菌落形態

3 討 論

圣喬治教堂諾卡菌引起的肺諾卡菌病病情發展迅速，實驗室對該菌的快速診斷對于臨床積極的治療尤為重要。但以下情況將導致諾卡菌實驗室檢出困難：第一，痰涂片檢查時，制片太厚、染液沖洗不干凈，均會干擾鏡檢時對菌體的觀察。微生物室工作人員嚴謹的工作態度對降低臨床不常見細菌感染的檢出及治療有重要意義。第二，痰培養菌落的生長受呼吸道其他優勢菌生長的掩蓋導致諾卡菌不易被檢出。選擇適當的培養基可有助于諾卡菌屬的生長和抑制雜菌的生長[4]。

基質輔助激光解吸電離時間飛行質譜在諾卡菌的鑒定中發揮越來越重要的作用。基質輔助激光解吸電離時間飛行質譜是根據不同微生物蛋白質的核質比差異，將單個菌株的質譜圖譜與數據庫中的質譜圖譜進行比較，從而得到鑒定結果。質譜的快速鑒定為疾病的診斷和患者的康復提供了很大的幫助[5-8]。

有研究對質譜與16s rDNA測序在諾卡菌鑒定中的一致性做了評估[9]，該研究表明，質譜對少見諾卡菌的鑒定存在一定的局限性，主要是因為數據庫缺少足夠數量的臨床菌株圖譜，而準確地鑒定還需依賴于生物分子學的方法。但目前16s rDNA基因測序仍是鑒定諾卡菌的首選方法。

諾卡菌屬對多種抗菌藥物均耐藥，僅對復方磺胺甲噁唑、阿米卡星、亞胺培南、利奈唑胺及氟喹諾酮敏感。但目前已有對復方磺胺甲噁唑耐藥的諾卡菌株出現[10]。有條件的實驗室可做E-test試條，并根據美國臨床實驗室標準化協會建議進行結果解釋[11]。