下頜第三磨牙拔除術后可塑形β-磷酸三鈣用于第二磨牙遠中骨質缺損修復的效果觀察

婁志鴻 鄭玉波 劉會林 李 志

1 河南省開封市中心醫院口腔科 475000； 2 開封市醫學科學研究所口腔科

下頜第三磨牙阻生為國內常見病癥，發生率可達66%以上，且68%以上的阻生牙和第二磨牙相鄰緊密[1]，故臨床對阻生的第三磨牙拔除后，常引發其臨近的第二磨牙遠中部位發生牙槽骨缺失或牙周袋等并發癥，且有32%患者行拔除術后2年骨缺損仍>4mm[2]，故行第三阻生磨牙拔除術同時重視第二磨牙遠中缺損修復和牙周組織重建十分必要。研究表明[3]：第三磨牙拔除同時行組織引導再生、牙周治療以及骨缺損移植或填充，對第二磨牙遠中缺損有較佳效果。本研究采用的可塑形β-磷酸三鈣為聚丙交酯—乙交酯和100% β-磷酸三鈣混合而成，較以往臨床所用的散粉狀β-磷酸三鈣有較佳塑形性，本院試探討其應用于下頜第三磨牙拔除術后拔牙創填充的效果及對第二磨牙遠中骨質缺損的修復作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018年1月—2020年1月收治的需行下頜第三磨牙阻生拔除術患者81例作為受試對象，納入標準：(1)均為下頜單側第三磨牙中低位阻生，經影像學相關檢查確診；(2)均合并相鄰近的第二磨牙遠中骨質缺損，且深度在4mm以上；(3)經醫學倫理委員會許可，患者簽署知情同意書。排除標準：(1)該區域合并骨折者；(2)牙周有未控制炎癥或慢性冠周炎者：(3)哺乳及妊娠期婦女等。按抽簽法將其分為兩組，對照組40例，男23例，女17例；年齡17～42歲，平均年齡(26.91±8.08)歲；右側22例，左側18例。觀察組41例，男22例，女19例；年齡19～41歲，平均年齡(27.13±7.97)歲；右側21例，左側20例。兩組患牙位置、年齡等資料比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 觀察組用下槽牙利多卡因(質量分數2%，國藥準字H31021071，上海朝暉藥業有限公司)神經阻滯麻醉，選擇下頜頰側第二磨牙遠中到近中牙槽峭處黏膜相應的第三磨牙遠中部位，角形切口切開，翻瓣后，分別分冠、根、挺松進行渦輪鉆拔除，后用生理鹽水(國藥準字H19983149，上海百特醫療用品有限公司)沖洗,對拔牙窩及第二磨牙遠中齦下進行搔刮，搔刮結束時1min自第二磨牙遠中牙根用注射器將可塑形β-磷酸三鈣直接填充到拔牙創，后以絲線進行嚴密無張力縫合。對照組患牙拔除同觀察組，拔除后直接行無張力絲線縫合，讓拔牙創自然愈合。兩組均由同一醫師進行手術，并于術后1周、1個月、3個月、6個月及1年進行復查。

1.3 觀察指標 (1)近期療效：均于術后1周復查，包含：視覺模擬評分進行疼痛(VAS)評分，總分10分，疼痛越明顯者分數越高，標準卡尺測量下頜第一磨牙舌側牙冠中心到相應頰側表皮長度作為腫脹程度，患者嘴巴張大后上切牙切緣距離下切牙的直線長度作為開口度。(2)新生骨情況：牙槽骨高度改變值(H)，為患者術后半年牙槽骨高度(H1)與術后1d高度(H0)間的差值。體積分數(BV/TV)為術后半年采用錐形束CT(CBCT)，于下頜第一、第二磨牙遠、中根尖進行連線，并自第二磨牙(下頜)牙頸遠中2mm與該連線間取垂線，取相應截面，經軟件對目標區選擇后取得。(3)中遠期影像學檢查：包含CBCT測量術前及術后6個月第二磨牙遠頰角骨缺損深度(ODD)，標準牙周探針于術后6個月、1年測量臨床附著水平(CAL)及頰角探診深度(PD)。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 術后1周兩組腫脹程度及VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)，但對照組開口度較觀察組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組近期療效比較

2.2 兩組新生骨情況比較 術后6個月觀察組牙槽骨高度改變值及BV/TV均多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組牙槽骨高度改變值及BV/TV比較

2.3 兩組中遠期影像學比較 術后6個月及1年，兩組PD比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組術后6個月CAL、ODD及術后1年CAL均較對照組低，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后半年及1年CAL、ODD及PD水平比較

3 討論

下頜第三磨牙，又名智齒，其萌發初期周邊有明顯腫脹感，患者多自行服用消炎藥以緩解腫脹感，該方式對癥狀較輕微的炎癥腫脹有效，但因第三磨牙位置特殊，距離咽部較近，故易感染產生牙周炎，周圍黏膜、組織等出現食物滯留、糜爛、紅腫癥狀，進而形成膿腫、牙髓炎、齲齒，隨著持續的炎癥存在，可擴散至下顎骨，甚至影響患者咀嚼肌，表現出吞咽困難、疼痛等，部分可牽連至面部，嚴重者可出現發熱、乏力等全身、軀體癥狀，故臨床常對阻生的第三磨牙進行拔除[4]。傳統拔除術多依據第三磨牙解剖位置的特點，用骨錘敲擊進行劈冠、去骨，或使用渦輪鉆拔除，因其下向沖擊力較大，所以術后患者易發生進食、張口困難以及損傷下頜關節等，其還可沖擊牙槽骨、下頜骨，導致牙槽骨閉鎖，甚至出現骨細胞破壞、供血障礙以及牙槽窩的擴大等問題，此外，第二磨牙與其緊鄰，受拔除術影響，易引起第二磨牙牙槽骨缺失以及牙周袋形成，然而臨床行第三磨牙拔除時，多令第二磨牙自然愈合，不進行特殊處理，或對其進行平整根面、刮治牙周齦，切口創填充骨移植物或行組織再生等處理。但有研究表明[5]：≥25歲的患者在行第三磨牙拔除術后4年仍有40%以上伴有>4mm的骨缺損，故有效修復該術后第二磨牙遠中骨缺損十分必要。

修復拔牙窩臨床常用材料包括：同種異體、自體骨或人工合成代用骨等，其中自體骨進行填充，可較好地誘導新骨形成，降低探診深度，但自體代替骨選取具有創傷性，且來源有限，術后除拔除區外，還需注意供區發生感染等并發癥；同類其他個體進行移植骨獲取，多采用脫礦凍干骨等，但其供骨來源較少，故應用受限[6]。人工合成代用骨材料包含：生物活性玻璃、磷酸鈣鹽等，該類材料多組織相容性良好，可為缺損的骨組織建立框架，引導再生骨的生長和填充[7]，本文中的聚丙交酯—乙交酯和100% β-磷酸三鈣混合而成的可塑形β-磷酸三鈣，較以往粉狀磷酸鈣鹽具有較好的塑形能力，術后1周復診結果顯示，兩組疼痛及腫脹程度比較無明顯差異，但觀察組患者張口度較對照組高，且術后6個月牙槽骨高度改變值及BV/TV均多于對照組，提示觀察組術后近期及中遠期拔牙創愈合較自然愈合的效果佳，與曹暢等[8]結論一致，此可能是因為該材料中的聚丙交酯—乙交酯在接觸到血液后即可迅速穩定、硬化，給不易塑形的β-磷酸三鈣提供構架，進而迅速地對拔牙創進行填充，加之兩者生物相容性良好，故可迅速改善拔除術創口情況[9]。本文結果還顯示，術后6個月及1年，兩組PD比較無顯著差異(P>0.05)，而觀察組術后6個月CAL、ODD及術后1年CAL較對照組低(均P<0.05)，提示可塑形β-磷酸三鈣對患者第二磨牙中遠骨損傷修復效果良好，這可能是因為第三磨牙阻生的根本原因在于牙弓位置對其萌生產生限制，從而趨向前移生長，對第二磨牙的根部進行擠壓，使其估值空間減小，還可導致炎癥因子對第二磨牙根面遠中骨質產生破壞、吸收，引起骨質的缺損。可塑形的β-磷酸三鈣填充后，其中的高分子塑形成分，可依據創口形狀，與第二磨牙遠中根部位置密切貼合、塑形，避免了以往填充僅局限于拔牙窩底部的缺點，進而更好地修復第二磨牙中、遠根部和牙槽，達到更好地誘導再生骨組織、修復缺損高度的效果[10]。

綜上所述，行下頜第三磨牙拔除術的患者，拔除患牙的同時用可塑形β-磷酸三鈣進行填充拔牙創，可有效改善患者近期疼痛、面部腫脹等癥狀，還可改善中遠期第二磨牙牙槽骨高度和骨密度，減少探診深度，對第二磨牙中遠骨缺損修復效果良好，值得推廣，但因新生骨體積的判定僅依據CBCT進行檢測，對可塑形β-磷酸三鈣實際吸收程度未納入考慮范圍，雖然其可完全吸收、降解，但因樣本量和時間有限，實際可能存在偏頗，故后續還需更全面、長期的大樣本研究進行驗證。