潛行刨削術治療復雜性肛瘺的效果分析

華小勝 戴新龍 周 川

江蘇省泗洪縣第一人民醫院普外科 223900

復雜性肛瘺治療難度、復發率均較高，手術是復雜性肛瘺的主要治療手段，但難點在于因瘺管常累及外括約肌，損害外括約肌功能，如何在提高手術治療效果的同時，充分保留肛門括約肌功能，防止肛門失禁是治療的難點與重點。肛門括約肌間瘺管結扎術與保留括約肌潛行刨削術均是治療復雜性肛瘺的常用術式，其中保留括約肌潛行刨削術是近幾年形成的新型微創術式，其在清除瘺管炎癥組織、確保治療效果方面價值顯著[1-2]。搜索臨床研究，發現有關對比肛門括約肌間瘺管結扎術與保留括約肌潛行刨削術兩種術式治療復雜性肛瘺方面的研究較少，故本文擬對比兩種術式治療復雜性肛瘺患者的臨床療效及相關功能，旨在提高復雜性肛瘺患者的整體獲益水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得醫學倫理委員會批準。前瞻性選取2019年3月—2021年7月本院收治的64例復雜性肛瘺患者，根據治療方案不同將其分為兩組：A組32例，男21例，女11例；年齡25～45歲，平均年齡(35.23±3.15)歲；病程2～25個月，平均病程(13.45±2.56)個月；瘺管分型：經括約肌型8例，括約肌間型22例，括約肌上型2例；瘺管數目1～3個，平均瘺管數目(2.21±0.23)個。B組32例，男23例，女9例；年齡28～46歲，平均年齡(35.41±3.21)歲；病程2～23個月，平均病程(13.32±2.43)個月；瘺管分型：經括約肌型9例，括約肌間型21例，括約肌上型2例；瘺管數目1～3個，平均瘺管數目(2.18±0.21)個。兩組患者上述基線資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，可對比。

1.2 入選標準 (1)納入標準：復雜性肛瘺診斷滿足《肛瘺診治中國專家共識(2020版)》的相關標準[3]；初次手術；入組前未接受相關治療；患者及家屬知情并自愿簽署同意書。(2)排除標準：特異性肛瘺患者；合并凝血功能障礙或服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林；合并精神疾患影響研究開展；合并結直腸惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 A組：開展保留括約肌潛行刨削術：患者麻醉成功后側臥位，常規消毒鋪巾，儀器：美國linvatatec公司內鏡和刨削系統，通過術前直腸腔內超聲明確瘺管走形，利用4mm鏡頭，LED光源引導，經肛瘺外口用超聲刀切削瘺管組織，刨削瘺管壁，管壁可見紅潤新鮮組織適宜，牽拉荷包線，穿過切閉器，激發切閉內口，術畢止血并清除壞死組織，然后對肛瘺內口掛線、引流，最后用橡皮線系緊創面肉芽組織，每天緊線1次，直至肉芽完全脫落。

1.3.2 B組：開展肛門括約肌間瘺管結扎術：麻醉、術前準備同A組，注射雙氧水，明確內口位置，瘺管中置入探針標記，觸診明確內外括約肌間溝，做一約2.0cm的弧形切口，游離括約肌間瘺管后，外側口部位注雙氧水來定位瘺管、結扎，清理干凈瘺管外側，沖洗、置入引流，術畢縫合。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療效果。術后4周，參照文獻[4]中方法判定。顯效：創面愈合，患者臨床癥狀與體征消失；有效：創面愈合程度>50%，臨床癥狀改善明顯；無效：患者自述無明顯改善。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4.2 圍術期相關情況。對比兩組手術時間、術中出血量、創面愈合時間、疼痛持續時間及住院時間，其中創面完全上皮化視為創面愈合。

1.4.3 疼痛程度、肛門失禁及肛腸動力學指標。疼痛程度：分別于術后1d、3d、1周采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估疼痛程度，0～10分，分值越高表明疼痛越嚴重。肛門失禁情況：對比術前、術后，利用Wexner功能量表[6]從大便性狀、氣體、排便頻率等5個方面評估，滿分5分，分值越高提示肛門失禁情況越嚴重。肛腸動力學指標檢測：分別于術前、術后1個月后，采用合肥奧源科技公司生產的ZGJ-D3型鋼廠壓力監測儀，按照說明書檢測肛管靜息壓、肛管最大收縮壓。

2 結果

2.1 治療效果 兩組治療總有效率對比，差異無統計學意義(χ2=2.566，P=0.109>0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n(%)]

2.2 圍術期相關情況 兩組手術時間對比，差異無統計學意義(P>0.05)。與B組相比，A組術中出血量較少，創傷愈合時間及住院時間均較短，差異有統計學意義(P<0.05)。

見表2。

表2 兩組圍術期相關情況對比

2.3 肛門失禁情況 術前兩組患者Wexner功能評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組Wexner功能評分均升高，但A組低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Wexner功能評分對比分)

2.4 疼痛程度 與B組相比，A組術后1d、3d、1周的VAS評分均較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評分對比分)

2.5 肛腸動力學指標 術前，兩組肛管靜息壓與肛管最大收縮壓對比，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月，與B組相比，A組患者肛管靜息壓與肛管最大收縮壓均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組肛腸動力學指標對比

3 討論

精確探尋內外口位置，徹底清除感染灶，準確處理內口是治療復雜性肛瘺的關鍵。本文結果顯示，兩組治療總有效率對比差異無統計學意義，提示兩種術式治療效果均理想。分析原因：肛門括約肌間瘺管結扎術術中由內而外切開，其臨床優勢在于保留完整肛門括約肌，對組織損傷小，利于患者術后愈合；操作便捷且針對復發的患者行二次手術的影響較小，但該種術式在早期瘺管壁未完全建立的肛瘺患者的開展受限[7]。保留括約肌潛行刨削術是在光源引導下刨削瘺管直至內口處，規避了瘺管間盲區與內口區域的損傷，利于確保手術效果。

本文結果還顯示，與B組相比，A組術中輸出量較少，創傷愈合時間及住院時間均較短，術后1d、3d、1周VAS評分與術后Wexner功能評分以及術后1個月的肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均較低，提示保留括約肌潛行刨削術利于促進患者術后愈合，縮短手術時間，減少出血量，改善肛腸動力學，確保肛門功能。保留括約肌潛行刨削術，其優勢在于：(1)術中采取可視旋轉刨削刀，能夠確保手術視野清晰，利于徹底清除感染灶，而針對肛管直腸環的瘺管，能達到僅剔除致病瘺管，而將損傷、破壞程度、范圍最小化，規避術中不必要損傷，利于緩解術后疼痛；(2)采用自主研發的肛瘺微創器械，刨削術后創面新鮮，炎性分泌物少，且減少肛周皮膚切開范圍，對肛門功能影響較小，可有效縮短術后創面愈合時間，利于術后患者恢復；(3)利于術中觀察瘺管走向與內口定位，特別是針對內口位置模糊的患者，利于在正中位切開肛竇及肛腺，減少可疑內口的漏診；(4)保留括約肌潛行刨削術是順應微創外科發展趨勢下應時而出的微創術式，微創、高清、利于操作，采用沖吸一體化，能減少旋切時脫落的感染碎屑殘留。總之，保留括約肌潛行刨削術的各項優勢，利于提高其在復雜性肛瘺患者整體效益水平。

綜上所述，保留括約肌潛行刨削術治療復雜性肛瘺效果顯著，利于確保肛門功能，緩解術后疼痛程度，減少術中出血，縮短創面愈合及住院時間，改善肛腸動力學指標，值得在臨床推薦。