掌側(cè)入路行掌背側(cè)松解截骨治療中老年陳舊性橈骨遠端骨折

帥 奇 楊文龍 黃三廷 雷 超 張航城 王 皓

貴州省銅仁市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 554300

橈骨遠端骨折是骨傷科常見的老年骨折類型之一，是指距橈腕關(guān)節(jié)面大約2.5cm以內(nèi)的骨折,中老年患者骨質(zhì)疏松，常因低能量沖擊導(dǎo)致骨折。臨床上非手術(shù)治療的橈骨遠端骨折移位發(fā)生率高達35%[1],發(fā)生已復(fù)位骨折位置丟失，時間距受傷時候往往較長，這時骨折周圍軟組織肌腱攣縮，骨折有纖維連接或者軟骨痂連接，手法再次復(fù)位困難，常需行手術(shù)治療。選取我院骨傷科2017年1月—2020年1月收治的中老年陳舊性橈骨遠端骨折患者11例，采用掌側(cè)入路行掌背側(cè)松解截骨治療，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月—2020年1月收治的中老年陳舊性橈骨遠端骨折患者11例，其中男4例，女7例；年齡42～75歲，平均年齡(60.5±10.8)歲；受傷原因：摔傷10例，車禍傷1例；骨折AO分型：A2型3例，A3型2例，B3型4例，B2型1例，C1型1例；受傷后治療方法：小夾板治療5例，無固定中藥外敷治療5例，石膏固定1例；平均受傷至手術(shù)時間(8.1±4.8)周；術(shù)前橈骨高度(7.78±0.67)mm，掌傾角(-14.22±1.81)°，尺偏角(12.38±1.53)°，VAS評分(2.00±0.78)分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準:①有明確外傷病史，橈骨遠端骨折時間≥3周；②非手術(shù)治療后橈骨高度、尺偏角、掌傾角恢復(fù)差；③無手術(shù)禁忌證且自愿接受手術(shù)治療。(2)排除標準:①腕關(guān)節(jié)以往接受過手術(shù)治療或合并神經(jīng)損傷；②合并精神疾病或內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)患者。

1.3 治療方法 患者取平臥位，患肢置于手術(shù)桌上，上肢根部上充氣止血帶，臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，止血帶充氣，氣壓維持35kPa/80min,沿橈側(cè)腕屈肌腱做縱向切口長約6cm，切開皮膚及皮下組織沿間隙達旋前方肌上方，注意緊貼橈側(cè)腕屈肌腱進入，避免損傷橈動脈，沿旋前方肌附著點處做倒“L”切口。鈍性剝離旋前方肌，顯露骨折部位，見骨折周圍大量瘢痕組織生成，骨折端有大量骨痂生成，清除周圍瘢痕組織，用窄骨刀沿畸形愈合部位鑿開骨折處，銳性貼著橈骨面切開肱橈肌腱止點，持骨鉗夾持近端橈骨，配合骨膜剝離器邊旋轉(zhuǎn)邊緊貼骨面剝離至完全松解背側(cè)粘連及軟骨痂，此時若仍未完全截斷陳舊骨折部位，可用窄骨刀沿著橈、背側(cè)畸形愈合部位鑿開，外固定架固定于骨折近端及第二掌骨部位牽引掌傾、尺偏復(fù)位骨折斷端。C臂透視骨折復(fù)位滿意后，檢查骨折缺損植同種異體骨，放置掌側(cè)鋼板并擰入1枚普通加壓螺釘，C臂再次透視鋼板位置良好，橈骨高度、掌傾、尺偏角位置良好后，分別擰入骨折遠近端螺釘。沖洗逐層縫合術(shù)口。見圖1。

圖1 患者手術(shù)前后X線片

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后第2天開始患側(cè)手指的屈伸活動，患肢抬高有利于腫脹消退，術(shù)口換藥2～3d/次，2周后拆線；保持針道口清潔干燥，每日滴酒精1次，術(shù)后6周根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果拆除外固定架，逐步開始腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋前、旋后功能訓(xùn)練，術(shù)后3個月內(nèi)避免手持重物。

2 結(jié)果

11例患者均獲得隨訪，術(shù)口均在術(shù)后2周愈合拆線，隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間8.4個月，術(shù)口均一期愈合，無術(shù)口并發(fā)癥，術(shù)后1例患者出現(xiàn)針道感染經(jīng)換藥治療后痊愈。骨折愈合時間12～20周，平均骨折愈合時間15.5周，末次隨訪Gartland-Werley評分：優(yōu)8例，良2例，可1例，優(yōu)良率為90.9%。術(shù)后患者橈骨高度、掌傾角、尺偏角以及VAS評分與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后橈骨高度、掌傾角、尺偏角、末次隨訪VAS評分比較

3 討論

橈骨遠端骨折是骨科臨床上常見疾病，常因伸直位手著地引起[2]，常為低能量損傷，多數(shù)患者經(jīng)專業(yè)骨科醫(yī)生復(fù)位石膏或夾板外固定治療后獲得滿意療效，但仍有少數(shù)患者因骨折急性腫脹消退后未及時返回醫(yī)院進行重新固定，或患者依從性差，瘙癢、疼痛不適，不能耐受夾板或者石膏固定， 骨質(zhì)疏松不僅與最開始的骨折畸形有關(guān)，而且還與復(fù)位后維持骨折位置有關(guān),需選擇手術(shù)治療[3-4]。不經(jīng)處理骨折移位可能造成畸形愈合或不愈合,引起腕部疼痛、握力下降及腕關(guān)節(jié)功能障礙。

陳舊性骨折是橈骨遠端骨折后常見的并發(fā)癥，其影像學(xué)表現(xiàn)是正位片上橈骨高度丟失，在矢狀位上掌傾角丟失，在冠狀面上尺偏角丟失，解剖對位的情況與腕關(guān)節(jié)功能存在密切關(guān)系。橈骨遠端關(guān)節(jié)面在矢狀位生理角度丟失引起腕關(guān)節(jié)屈伸活動范圍受限[5]；冠狀面上尺偏角度改變有可能改變腕管的方向使屈肌腱成角后改變了其力學(xué)優(yōu)勢,減弱手部力量[6-7]；橈骨短縮引起尺骨遠端三角纖維軟骨復(fù)合體緊張對前臂旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生影響[8]，尺骨增高會導(dǎo)致尺腕撞擊和尺側(cè)腕部退行性變[9-10]。

陳舊性橈骨遠端骨折需先行骨折斷端截骨，清除骨折周圍骨痂，松解周圍軟組織攣縮，本文通過掌側(cè)入路，緊貼橈骨橈側(cè)銳性切開部分肱橈肌腱止點，因肱橈肌的止點與骨接觸面積較大，因此部分切開肱橈肌腱止點不影響屈肘功能，持骨鉗夾持近端橈骨，邊旋轉(zhuǎn)邊使用骨膜剝離器緊貼骨面剝離至完全松解背側(cè)粘連及軟骨痂，該技術(shù)的優(yōu)點在于避免行背側(cè)輔助切口，減少創(chuàng)傷，縮短患者恢復(fù)時間；復(fù)位橈骨高度困難后輔助外固定架有利于恢復(fù)且維持橈骨高度，避免因中老年人骨質(zhì)疏松、骨折粉碎或骨折缺損引起復(fù)位丟失，內(nèi)固定失效，因此聯(lián)合外固定架很有必要，遠折端第1枚Schanz螺釘于第二掌骨基底部與手掌平面形成45°夾角進針穿過第二掌骨基地部并穿透第三掌骨一側(cè)皮質(zhì)，導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆入第2枚Schanz螺釘；近折端于橈骨橈側(cè)面在導(dǎo)向器引導(dǎo)下擰入2枚Schanz螺釘；安裝外固定架后利用外固定架尾部牽引功能，邊牽引邊在直視下觀察骨折復(fù)位情況，高度、掌傾、尺偏角恢復(fù)滿意后選擇掌側(cè)鎖定鋼板進行固定，因外固定架為彈性固定，骨折斷端有微動，再加上陳舊性骨折本身有不愈合可能，因此需行骨折斷端絕對加壓穩(wěn)定，根據(jù)骨折缺損情況選擇植骨[11]，筆者針對骨折缺損情況使用軟骨痂與同種異體骨混合植骨，骨折最晚于術(shù)后20周愈合。

綜上所述，掌側(cè)入路行掌背側(cè)松解截骨治療中老年陳舊性橈骨遠端骨折臨床療效較好，患者疼痛癥狀較術(shù)前明顯緩解，活動范圍也較術(shù)前明顯改善。但本研究對象樣本量較少，隨訪時間短，且無對照組，將在今后的研究中繼續(xù)深入。