家庭固定照顧者回授法干預在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者術后的應用

高 璐

河南省平頂山市第一人民醫院 467000

跟骨骨折是足部常見骨折類型，約占跗骨骨折的60%，占人體骨折的2%，其中關節內骨折占60.75%，因跟骨具有特殊的解剖結構，若骨折后處理不當，極易對行走功能造成不良影響[1]。目前，內固定手術治療跟骨骨折取得顯著效果，但術后通常需家屬照護，協助其逐步恢復足部功能。跟骨骨折術后，患者生活受限，自我照護能力不足，家庭固定照顧者在術后康復中承擔著重要角色，故對其進行有效干預，對增強固定照顧者照顧能力、協助患者恢復肢體功能、促進術后康復至關重要?；厥诜ㄓ址Q回饋教學法，指護理人員健康教育后，讓患者或家屬采用自己語言或理解方式進行演示或復述學到的健康信息，是促進健康的干預模型之一。目前，回授法干預已成為美國質量局(AHRQ)和醫療保健研究中心推薦的34種“全面性預防措施”之一，在神經膠質瘤[2]、心血管疾病[3]、糖尿病[4]等醫學領域顯示出積極應用效果。鑒于此，本文初次嘗試將家庭固定照顧者回授法干預應用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者管理工作中，具體實施和效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年5月—2020年5月我院收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者98例，根據建檔順序不同分為2組，每組49例。觀察組：男28例，女21例；年齡23～82歲，平均年齡(53.69±6.74)歲；骨折類型：Ⅱ型26例，Ⅲ型23例；患側：左側23例，右側26例；家庭固定照顧者：父母24例，子女18例，其他7例。對照組：男26例，女23例；年齡20～81歲，平均年齡(51.98±7.32)歲；骨折類型：Ⅱ型24例，Ⅲ型25例；患側：左側25例，右側24例；家庭固定照顧者：父母22例，子女19例，其他8例。2組上述基線資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：存在明確外傷史；患側足跟部存在明顯疼痛、腫脹、畸形、活動受限、異常活動及骨擦感等體征或癥狀；X線或CT檢查診斷為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；新鮮性、未經任何其他處理、閉合性骨折者；均于我院行切開復位鋼板內固定治療；手術順利完成，術后生命體征平穩；積極參與本研究，簽署研究同意書。(2)排除標準：開放性骨折者；病理性骨折者；陳舊性骨折者；同側下肢合并血管、神經損傷者；伴有精神障礙難以溝通者；無家庭固定照顧者；隨訪期間失聯者。

1.3 方法 入院后所有患者均行切開復位鋼板內固定治療，術后給予2組不同干預措施，具體如下：

1.3.1 對照組：對家庭固定照顧者行常規干預。管床護士對家庭固定照顧者進行常規健康宣教，宣教方式為結合多媒體進行集體宣教，宣教內容包括理論+實操，強調術后飲食、運動、日常生活及患者心理等方面照護；囑咐照顧者在患者照護期間出現任何疑惑可隨時咨詢，以減輕照顧者負擔。

1.3.2 觀察組：在上述基礎上行家庭固定照顧者回授法干預，干預準備及具體實施如下：(1)成立專業回授團隊：團隊成員由1名骨科醫師、1名康復醫師、3名責任護士組成，對團隊成員進行有關培訓，包括回授法基本概念和知識、應用進展、實施流程和方法。(2)明確職責和準備：骨科醫師和康復醫師根據骨科專業知識、跟骨特點及康復需要負責編制《跟骨骨折術后康復指南》，內容包括跟骨解剖結構、跟骨骨折發生原因、高危人群、治療方法、術后注意事項、飲食指導、早中晚期運動指導、生活指導、心理疏導等內容，內容以圖文結合形式呈現，以便患者和家屬充分理解指南內容；責任護士對家庭固定照顧者實施健康教育工作，并將指南中晦澀難懂的醫學術語轉換成為通俗易懂語言，以便照顧者做到真正理解和掌握。(3)回授法干預實施：①知識和技能宣教：根據照顧者對跟骨骨折知識掌握情況，將照顧者缺乏的知識與技能作為本次宣教的重點，結合指南，采用通俗易懂的語言進行一一講解，協助照顧者全面、系統地掌握健康知識內容；并將指南發放于照顧者，囑咐其多翻看學習；每次宣教時間控制在30min內，以免過多占用照顧者時間。②照顧者復述：宣教后的第2天，對照顧者進行前日教育內容提問，提問時注意談話方法和技巧，采用開放式交談，如向照顧者講解足部功能恢復時，可這樣問“為了確保我已把術后功能恢復方法講解清楚，您能復述一遍嗎？”或“為了確保我已將術后康復訓練方法講解明白，您能親自演示一遍嗎？”等。③掌握情況評估：根據照顧者復述情況，評估其對跟骨骨折知識、照護技能是否已完整準確掌握，若照顧者無法完整、準確復述宣教內容，則重復①、②、③步驟進行循環回授法宣教，直至照顧者完全掌握健康知識和照護技能；在評估階段，若患者照顧者無法完成操作或準確回答問題，切忌責備，需給予鼓勵，并將責任歸結于責任護士未對健康知識講解清楚，以免產生護患矛盾，增加照顧者心理矛盾，影響教育效果。④宣教延伸：當照顧者完全掌握健康知識和照護技能后，再次對其提問，以強化家庭固定照顧者深刻理解宣教內容，亦可對其掌握情況進行延伸，充分調動其積極性和主觀能動性，協助患者進行術后康復，如當照顧者準確完成操作后，此時詢問：“您還有什么疑問嗎？”“您對這項操作有什么好的建議嗎？”。⑤康復效果追蹤：出院后，通過微信語音通話或視頻通話完成為期1個月的追蹤隨訪，通過微信群發送《跟骨骨折術后的康復指南》相關知識，每2周1次評估照顧者知識和技能掌握與落實情況，目的是持續性回授法干預，給予照顧者延續性知識和照護技能支持，以提高其照護能力、減輕照護負擔，協助患者盡快恢復肢體功能。

1.4 觀察指標 (1)干預前、出院后1個月2組家庭固定照顧者照顧能力和照護負擔，專家指導下設計“照顧者照顧能力調查問卷”，內容包括照顧技能、照顧知識2個維度，每個維度10分，評分越高，提示受試者照顧能力越高；照顧者負擔量表(ZBI)評估照護負擔情況，量表包含責任負擔、個人負擔2個維度，共22個條目，5級計分法，根據評分分為輕度負擔(<21分)、中度負擔(21～39分)和重度負擔(≥40分)。(2)出院后1個月，統計2組10m行走時間和6min步行距離(6MWT)。(3)2組干預前、出院時、出院后1個月足部功能，Maryland足部評分系統(MFS)評估，從外形、功能、疼痛方面對足部功能進行評估，共100分，評分越高，提示受試者足部功能恢復越好。

2 結果

2.1 家庭固定照顧者照顧能力和照護負擔 干預前2組家庭固定照顧者照顧能力和照護負擔相比無顯著差異(P>0.05)；出院后1個月觀察組家庭固定照顧者照顧能力高于對照組，照護負擔低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組家庭固定照顧者照顧能力和照護負擔對比

2.2 10m行走時間和6MWT 出院后1個月，觀察組10m行走時間短于對照組，6MWT長于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組10m行走時間和6MWT對比

2.3 足部功能 干預前2組MFS評分相比無顯著差異(P>0.05)；出院時、出院后1個月觀察組MFS評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組MFS評分對比分)

3 討論

跟骨骨折患者術后自護能力有限，術后照顧者是其康復和生活起居的主要協助者。研究顯示，照顧者因缺乏相應的專業知識和照護技能，使其在術后照護方面存在較大的隨意性、盲目性和不科學性[5]。調查顯示，醫護人員向患者家屬進行宣教后，超過50%的家屬會在短時間內遺忘，且保留的信息也并非完全正確[6]。因此，對跟骨骨折患者固定照顧者實施科學有效的健康宣教，對促進術后康復至關重要。

回授法干預是臨床應用較為廣泛的健康教育方法，與常規“填鴨式”教育不同，回授法首先向受教育者強調重點宣教內容，再讓其復述相關內容，利于評估其知識和技能掌握情況，以及時給予錯誤信息糾正和再教育，確保接受教育信息的完整性和準確性。劉娟[7]證實，信息回授法能顯著提升COPD患者吸入劑使用技術，協助其掌握更多健康知識，增強治療依從性。魏杰[8]報道，應用回授法，通過雙向信息傳遞模式，能提高妊娠期高血壓患者治療依從性，降低剖宮產率。有研究報道，99%的骨折患者照顧者存在照顧負擔，且有88%的照顧者照顧負擔處于中重度水平[9]。鑒于此，本文將其應用于跟骨骨折患者的家庭固定照顧者，結果顯示，出院后1個月，觀察組家庭固定照顧者照顧能力高于對照組，照護負擔低于對照組(P<0.05)，考慮原因在于回授法干預將健康宣教的整個過程分為院內和院外兩個時間段，具有全面、持續性等特點，其間強調知識和技能宣教，并注重教育內容的復述，通過提問、示范兩種方式評估照顧者知識掌握情況，根據評估結果進行循環再教育，這對提升照顧者照顧能力至關重要；患者出院后進行為期1個月的追蹤隨訪，一方面為照顧者提供持續性知識和照顧技能支持，另一方面可為照顧者答疑解惑，不僅能提高照顧者照顧能力，還能顯著降低其照顧負擔，使照顧行為得心應手。此外，有效的康復鍛煉是跟骨患者術后康復的關鍵，高亞麗[10]研究認為，在骨折患者康復護理中，應遵循主被動結合、科學合理、循序漸進原則，逐步恢復肢體功能。出院后，患者康復功能鍛煉主要依賴于固定照護者，在回授法干預期間，對照顧者功能康復訓練內容進行重點宣教，宣教后鼓勵其進行復述或演示、示范，確保照顧者完全掌握操作技能；同時考慮到康復訓練的專業性和復雜性，對照顧者進行反復指導和再教育；出院后又給予持續性回授法干預，不但能不間斷地給予智力支持，還能及時進行糾正和指導，這對促進跟骨患者早期康復、恢復肢體功能具有重要作用。本文結果顯示，出院后1個月，觀察組10m行走時間短于對照組，6MWT長于對照組，MFS評分高于對照組(P<0.05)，可見家庭固定照顧者回授法干預在加速患者康復進程、恢復肢體功能方面具有重要作用。

綜上所述，家庭固定照顧者回授法干預有助于提升照顧者照護能力，減輕照護負擔，加速跟骨骨折患者康復進程，改善足部功能。