基于奧馬哈系統的精細化飲食指導干預對食管癌術后患者營養狀態及康復的影響

黃荔麗

莆田學院附屬醫院，福建省莆田市 351100

食管癌為全球范圍內發病率較高的惡性腫瘤之一，在我國惡性腫瘤發病率排行中也位于前列，且發病率呈不斷上升趨勢[1]。其主要臨床表現為吞咽障礙，因此導致患者進食困難，無法滿足日常營養需求，且腫瘤為消耗性疾病，故食管癌患者常合并營養不良癥狀[2]。食管癌的主要治療手段為手術治療，但由于病灶位置較為特殊，手術切除病灶后對食管正常的生理結構也產生一定的影響，導致患者的吸收功能也受到影響；同時患者術后需要維持一段時間的禁食及胃腸減壓狀態，導致患者電解質水平也發生紊亂，進一步加重患者的營養不良狀況，影響術后恢復，因此術后需要予以患者科學有效的飲食指導，改善患者的營養狀況[3]。奧馬哈系統(Omaha system)是源于美國的一種護理運作系統，目前已在國內外多個醫院、公共健康部門等機構被證實具有應用價值，其主要通過全面評估患者的臨床癥狀及體征，以規范化、數據化為原則從行為、認知、狀況三方面對患者進行干預，提供精細化護理[4]。故本文主要探討基于奧馬哈系統的精細化飲食指導干預對食管癌術后患者營養狀態及康復效率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2021年1月于我院進行手術治療的食管癌患者60例作為觀察對象。納入標準：(1)根據病理活檢等結果確診為食管癌[5]；(2)均予以腫瘤切除術及食管胃腸吻合術；(3)年齡>18歲；(4)對本研究知情同意并已簽字。排除標準：(1)存在胃食管等部位手術史；(2)術后經檢查證實存在吻合口并發癥；(3)合并有精神類疾病無法配合研究。將患者隨機分為常規組和奧馬哈組，每組30例。常規組：男18例，女12例，年齡20～75歲，平均年齡(50.29±4.55)歲，病理類型為鱗狀細胞癌19例、腺癌5例、小細胞癌3例、其他類型3例，手術方式為經裂孔食管內翻拔拖術(THE)8例，改良lovr-lewis術5例，全腔鏡下改良McKeown術17例。奧馬哈組：男16例，女14例，年齡19～70歲，平均年齡(50.34±4.16)歲，病理類型為鱗狀細胞癌20例、腺癌3例、小細胞癌2例、其他類型5例，手術方式為經裂孔食管內翻拔拖術(THE)7例，改良lovr-lewis術5例，改良lovr-lewis術18例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 常規組患者術后予以常規飲食指導干預，如在患者恢復進食時向其發放飲食指導相關手冊，由責任護士對患者的日常飲食進行指導，并于床旁指導患者進食以及觀察患者進食后的反應，若出現高熱、嗆咳及反流等表現，及時告知主管醫生和予以相應處理措施。

奧馬哈組患者在術后常規飲食護理基礎上予以基于奧馬哈系統的精細化飲食指導干預，具體措施為：(1)成立奧馬哈干預小組：小組成員為護士長、資深護士以及研究生護士等。(2)培訓：對科室的護士進行關于奧馬哈系統以及精細化飲食指導相關理論及方案的培訓，促進護理人員對奧馬哈系統的了解程度，便于更好地執行和管理。(3)基于奧馬哈系統的精細化飲食指導方案：方案主要從環境、生理、社會心理、健康行為4個方面進行指導。①環境方面主要干預目標為合理利用醫療資源，盡可能降低費用，其主要可通過指導患者辦理好外地醫保及特殊病種門診，盡可能利用能利用的醫療資源，并根據患者具體的經濟條件為患者選擇營養素及飲食品種。②生理方面主要干預目標為向患者提供足夠的營養支持、有效緩解患者疼痛等，其主要通過對患者術后的疼痛癥狀進行科學管理，合理使用鎮痛藥及止疼泵等，科學指導患者術后活動，盡量將患者術后疼痛水平維持在3級以下，避免發生術后爆發痛；術后早期給予患者營養支持，護理指導操作盡量集中于日間進行，避免因晚間操作對患者睡眠質量產生影響。③社會心理方面主要干預目標為緩解患者心理壓力以及向患者和家屬科普食管癌手術及術后相關知識，其主要通過定期組織術后經驗分享會，邀請術后恢復效果較好的患者分享經驗；鼓勵患者早期開展鍛煉并參與社會活動；根據患者具體情況計算經口飲食量和種類，并制定相關飲食卡放于患者床尾，由護士長每天檢查責任護士對飲食清單的執行情況；護士長定期舉行飲食制作相關活動，在現場模擬流質、半流質等飲食制作方法，并制定相關要求，并以提問的形式對患者存在的問題商討解決措施。④健康行為方面主要干預目標為有效降低患者進食后反流、嗆咳以及延遲排空等癥狀的發生率，促進患者恢復正常飲食，其主要指導措施為術后第3天即開始進行咬肌、舌肌、聲帶閉合、聲門吞咽等訓練，訓練2～3次/d，約5min/次，從而促進患者吞咽功能的恢復；在患者開始進食前先進行洼田飲水試驗，根據嗆咳等級等予以不同飲食指導，若嗆咳等級處于3級以上，則指導患者進行縮喉進食法，以稠流質食物為主；若嗆咳等級處于2級以上，患者第一次進食時護士需守在床旁進行指導和觀察；而可以自主進食的患者在進食過程中采取抬頭姿勢進食，低頭姿勢吞咽。患者開始進食后，指導患者按照少食多餐的原則進食，由流質逐漸過渡到普食，叮囑其勿過飽進食，避免發生胸悶、反流等癥狀。進食后維持直立姿勢半小時左右；睡覺時采取高枕臥位姿勢，并于睡前2h禁食。此外，術后第1天即可指導患者進行胃腸功能恢復操鍛煉，促進患者術后胃部排空。(4)術后精細化飲食指導：首先，從患者術后飲食的心理、生理、社會支持、健康行為等方面存在的問題進行評估；然后，責任護士基于患者存在的問題選用合適條目加以描述；同時，責任護士通過奧馬哈結局評價系統對患者再次進行認知、行為及狀況三方面的評估，并根據患者的健康問題從心理、生理及認知等層面為患者制定干預計劃。奧馬哈干預小組護理人員對干預計劃實施評價和管理后由責任護士實施。最終總體干預質量由護士長控制。

1.3 評價指標 (1)評價兩組干預后環境、生理、社會心理、健康行為4個方面存在問題的改善情況，用Likert 5分法進行評價，主要從認知、行為、狀況3項內容評價，分值越高，表明存在的問題程度越輕。(2)評價干預前后患者的營養狀況，通過比較患者血清前白蛋白、轉鐵蛋白、白蛋白三項指標水平進行評價。(3)評價患者術后恢復情況，通過比較兩組術后排氣時間、住院時間以及并發癥發生率進行評價。

2 結果

2.1 兩組干預后環境、生理、社會心理、健康行為改善情況比較 干預后，奧馬哈組在環境、生理、社會心理、健康行為4個方面的認知、行為、狀況的評分均顯著高于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預后環境、生理、社會心理、健康行為改善情況比較分)

2.2 兩組干預前后營養狀況比較 干預前，兩組患者前白蛋白、轉鐵蛋白以及白蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，奧馬哈組患者的前白蛋白、轉鐵蛋白以及白蛋白水平均顯著高于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后營養狀況比較

2.3 兩組術后恢復情況比較 奧馬哈組患者排氣時間、住院時間短于常規組，并發癥發生率低于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

3 討論

食管癌作為消化系統類腫瘤疾病，其術前及術后均會對患者日常飲食產生影響，導致患者營養攝入不足，尤其是在術后，患者機體產生的創傷應激反應需要恢復，營養需求因此更高，故可進一步加重患者的營養不良。因此術后的日常進食對患者的營養狀態及恢復狀況極為重要，但錯誤的進食方法不但無法為患者提供營養支持，甚至可能導致反流、胃排空障礙等癥狀發生，導致患者營養不良進一步加重。

奧馬哈系統為一項已在國外臨床、教育等多個領域展開應用的評價工具，其中包含的問題分類系統可應用于針對患者具體的臨床表現提出護理問題，使護理人員對患者問題的評估更加全面，且臨床上近年來已將其逐漸應用于精細化護理管理中[6-7]。故本文主要探討基于奧馬哈系統的精細化飲食指導干預對食管癌術后患者營養狀態及康復效率的影響。結果顯示，干預后奧馬哈組在環境、生理、社會心理、健康行為4個方面的認知、行為、狀況的評分均顯著高于常規組。分析其原因為，通過對科室護理人員進行奧馬哈系統以及精細化飲食指導相關理論及方案的培訓，使科室護士對于基于奧馬哈系統的精細化飲食指導掌握程度加深。而基于奧馬哈系統的精細化飲食指導通過評估環境、生理、社會心理、健康行為等多個方面為患者制定飲食指導措施，既了解到患者的經濟狀況，也了解到其生理、心理等狀況，因此可以更加全面地解決患者術后存在的問題，從而給予更加科學和合理的飲食指導計劃。同時，干預后，奧馬哈組患者的前白蛋白、轉鐵蛋白以及白蛋白水平均顯著高于常規組。結果表明基于奧馬哈系統的精細化飲食指導更有助于改善食管癌術后患者的營養狀態。分析其原因為，患者在術前因吞咽困難等臨床表現，導致營養不良的發生，手術治療后因改變消化道的正常生理結構以及手術創傷等因素的影響，可進一步加重患者的營養不良癥狀。而奧馬哈系統通過對患者各方面存在的問題進行評估，使護士對患者狀況更加了解，在此基礎上予以患者精細化飲食指導，具體包括從患者術后即開展胃腸功能的恢復鍛煉，然后鍛煉患者的吞咽功能，并且在患者開始進食前測定患者的吞咽功能，根據不同的功能等級給予不同的飲食指導措施，為患者提供有效的飲食指導，使患者更順利地完成飲食恢復過渡期，并更有效地獲得營養支持，進而改善自身營養狀況。此外，奧馬哈組患者排氣時間、住院時間短于常規組，并發癥發生率低于常規組，其原因為基于奧馬哈系統的精細化飲食指導在術后早期即予以患者胃腸功能、吞咽功能的恢復鍛煉，使患者以更好地功能狀態攝食，補充營養。而機體營養狀態的提升對免疫能力以及愈合能力均有一定程度的提升作用，因此可以更有效地促進患者術后恢復[8-10]。

綜上，基于奧馬哈系統的精細化飲食指導通過對食管癌術后患者多個方面存在的護理問題進行評估，基于問題為患者制定精細化、個體化的飲食指導，使患者的營養狀態得到改善，進而有利于患者術后的恢復。