幽門螺桿菌陰性與陽性可切除胃癌的臨床特征比較

彭 進 王偉寧 譚 智 葉冠男 周 震

湖南省長沙市第一醫院消化內科 410001

幽門螺桿菌感染可引起淺表性胃炎，繼而發展為萎縮性胃炎，導致胃酸分泌喪失，進而發展為異型增生和胃癌[1]。與幽門螺桿菌感染陽性胃癌(H.pylori infection positive gastric cancer,HPIP-GC)相比，幽門螺桿菌感染陰性胃癌(H.pylori infection negative gastric cancer,HPIN-GC)的發生率明顯較低[2]。先前的研究表明[3]，HPIN-GC與HPIP-GC具有不同的臨床病理特征和預后，但由于定義上的差異，這些研究并未顯示出一致的結果。胃癌的發生是一個復雜的、多因素過程，其中HP感染起著重要作用，是宿主遺傳易感因素和環境因素相互作用的結果[4]。一些環境因素，包括吸煙、硝化鹽食物和大量飲酒等已被確認為胃癌的獨立高風險因素，此外，激活致癌和/或失活抑癌通路的遺傳和表觀遺傳改變的積累也在細胞腫瘤的發生中起著關鍵作用[5]。因此，本文綜合考慮環境因素、遺傳易感因素、分子因素以及幽門螺桿菌感染因素等來確定HPIN-GC的特征。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2010年1月—2019年12月我院收治的340例胃癌患者為觀察對象。納入標準：(1)首次確診；(2)年齡18～80歲；(3)經病理學診斷確診為胃癌；(4)臨床資料及隨訪資料完整；(5)對本研究知情同意。排除標準：(1)未接受內窺鏡或手術切除；(2)失訪或病歷不完整；(3)未接受血清胃蛋白酶原(Pepsinogen,PG)檢測。入院后通過電子病歷系統收集患者的基線資料，包括年齡、性別、吸煙、飲酒和一級親屬的胃癌家族史等。在內窺鏡檢查時檢查或測量受試者的身高和體重，并計算體重指數(BMI)。根據國際肥胖特別工作組對亞太地區人群的標準，BMI分為正常(<23)、超重(23～24.9)和肥胖(≥25)。根據第7版美國癌癥協會分期手冊確定腫瘤的位置、大小、組織學特征和TNM期。

1.2 方法

1.2.1 血清PG試驗與組織學檢查對胃萎縮的評價：患者入院后，空腹采集靜脈血，使用免疫比濁法測定PGⅠ和Ⅱ的濃度。PGⅠ/Ⅱ比值≤3.0認為患者合并萎縮性胃炎。采用HE染色對每例患者的活檢標本進行萎縮性胃炎和腸化生的檢測，以評價幽門螺桿菌(H.pylori，Hp)的感染情況。采用更新的悉尼評分系統(0=無，1=輕度，2=中度，3=重度)記錄胃黏膜的組織學特征。

1.2.2 幽門螺桿菌檢測：取患者活檢標本，進行組織學、快速尿素酶試驗和培養3種檢測，以確定Hp感染狀況。將組織標本固定在福爾馬林中，通過改良的Giemsa染色評估Hp的存在，另取胃黏膜區標本進行Hp培養，其余組織標本用于快速尿素酶試驗。Hp感染被定義為這3種檢測方法中至少有1個陽性結果。為了排除既往Hp感染史，筆者進一步采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測每個患者血清中Hp抗體特異性免疫球蛋白G(IgG)的血清陽性率。

1.2.3 免疫組化檢測：所有胃組織用多聚甲醛固定，梯度乙醇脫水，二甲苯中水化，石蠟包埋。連續切片約4μm，在100°C條件下進行抗原修復。與兔抗人p53一抗(1∶1 000稀釋，美國Abcam)。與辣根過氧化物酶標記的二抗室溫下孵育120min。采用ABC試劑盒進行顯色。采用PBS代替第一抗體作為陰性對照。

1.2.4 微衛星不穩定性檢測:從患者的石蠟包埋組織中提取腫瘤DNA，從周圍正常組織中提取正常組織DNA，檢測5個微衛星標不穩定(Microsatellite instability,MSI)標志物，包括BAT-25、BAT-26、D2S123、D5S346和D17S250的表達情況。2或2個以上標志物陽性被認為是高頻微衛星不穩定性，而<2個標志物陽性被認為是低頻率微衛星不穩定或微衛星穩定。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS20.0軟件進行分析。計數資料采用均數±標準差表示，計數資料采用單因素方差分析，組間比較采用SNK法。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床病理特征比較 340例患者通過3項活檢檢測，28例(8.24%)患者被確診為HPIN-GC，322例患者確診為HPIP-GC。兩組的年齡、性別、腫瘤大小、Lauren分型無明顯差異(P>0.05)。與HPIP-GC組相比，HPIN-GC組患者的T分期、N分期、TNM分期及PGⅠ/PGⅡ比值明顯較高，血清PGⅡ水平明顯較低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床病理特征比較

2.2 兩組患者組織分子特征 HPIN-GC組MSI-H發生率為21.43%，顯著高于HPIP-GC組的8.07%(P<0.05)。HPIN-GC組p53陽性率為28.57%，高于HPIP-GC組的18.63%，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者組織分子特征

2.3 影響患者預后危險因素分析 Cox多因素分析顯示，腫瘤大小、MSI狀態、P53表達及幽門螺桿菌感染是影響胃癌患者預后的獨立性危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響患者生存率多因素分析

3 討論

Hp是至今發現唯一存在于人體胃部內的一種細菌，中國人Hp感染率非常高，有約60%的人群為該菌攜帶者。Hp已被證明與胃癌、胃炎、消化性潰瘍的發生密切相關，已成為一個嚴重的公共衛生問題[6]。目前，檢測Hp的方法很多，包括組織學檢查、快速尿素酶試驗、Hp培養、Hp抗體檢測等。Hp一旦在嚴重萎縮的黏膜和進展性胃病中長期定植后，可引起胃萎縮和腸化生，因此，根據傳統的檢測方法，很難確定進展期胃萎縮和腸化生的胃癌患者是否曾感染過Hp[7]。在本文中，采用組織學和血清學雙重標準進行診斷，PGⅠ/Ⅱ≤3.0合并中重度胃萎縮和腸化生的存在也被認為是既往Hp的可能。因此，本文中HPIN-GC的實際患病率為8.24%，與以前韓國和日本研究報道的結果相當。

已知癌基因和抑癌基因、細胞周期調節基因和DNA修復基因的遺傳、表觀遺傳改變與胃癌的發生有關。最近的研究表明，胃腸道癌變至少有兩條不同的遺傳途徑，包括抑制子和突變子途徑。以MSI為特征的突變子通路和以p53改變為代表的抑制子通路被認為在腫瘤的發生中起重要作用[8]。雖然本文中HPIN-GC的病例數量有限，但HPIN-GC和HPIP-H之間的MSI-H比例也存在顯著差異。p53抑癌基因是人類癌癥中最常見的突變基因，它的改變或失活可以使DNA受損的細胞逃脫正常生長，導致癌癥的發生。據報道[9]，p53在胃癌中的陽性表達率為4%～71%。Hp可以通過非突變機制和突變機制影響p53的功能。由于突變型P53蛋白的半衰期比野生型P53蛋白的半衰期長，腫瘤中P53的過度表達被認為是P53突變的另一種形式[10]。因此，深入研究HPIN-GC的分子遺傳學對于了解HPIN-GC的確切致癌機制，尋找HPIN-GC的早期診斷標志物具有重要意義。

綜上所述，HPIN-GC的發病率較低，其臨床病理特征與HPIP-GC相似，但臨床分期較晚，是否合并Hp感染是影響胃癌患者的獨立性危險因素。但本研究有幾個局限性：(1)雖然結合使用了多種診斷方法，將Hp檢測結果假陰性的可能性降到最低，但未進行PCR檢測。與其他診斷技術相比，PCR更敏感，但通常不在臨床環境中使用。(2)本研究僅包括內鏡和外科手術治療的胃癌，排除了姑息化療或保守治療的進展期胃癌患者。(3)HPIN-GC在本研究隊列中例數相對較少。