超微血管成像技術(shù)在淺表淋巴結(jié)全自動(dòng)穿刺活檢的效果觀察*

李叢輝 羅紅纓

湘南學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，湖南省郴州市 423000

淺表淋巴結(jié)是人體重要的外周免疫防御器官。不同病變?cè)虺Ｒ饻\表淋巴結(jié)腫大，其中淺表淋巴結(jié)是惡性腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的主要途徑[1]，腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)對(duì)臨床診斷與治療尤為重要；淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，有助于了解淋巴結(jié)腫大的病變?cè)?；有利于疾病的診斷、各種惡性腫瘤的分級(jí)及分期、療效評(píng)價(jià)[2]；隨著超聲介入的廣泛開(kāi)展，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用[3]，如何提高淋巴結(jié)穿刺術(shù)的取材滿意率及降低并發(fā)癥一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，本研究探討通過(guò)超微血管成像技術(shù)輔助超聲引導(dǎo)在淺表淋巴結(jié)穿刺活檢的效果觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年10月—2020年6月在我院通過(guò)超微血管成像技術(shù)輔助超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢的108例住院患者，其中女49例，男59例，年齡14～73歲，平均年齡(51．3±37．3)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器:使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，14MHz高頻線陣探頭(型號(hào)18L7)，內(nèi)配置超微血管成像技術(shù)(Superb micro-vascular imaging,SMI)。美國(guó)Bard Magnum彈射式全自動(dòng)活檢穿刺槍，選用18G活檢針。

1.2.2 穿刺步驟：(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證患者；適應(yīng)證：各種原因引起的頸部、腋窩、腹股溝腫大淋巴結(jié)(>1cm);無(wú)穿刺禁忌證。(2)術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、血型。(3)術(shù)前簽署淋巴結(jié)穿刺活檢知情同意書(shū)。(4)常規(guī)超聲下觀察腫大淋巴結(jié)：測(cè)量大小，注意回聲是否均勻，有無(wú)液化壞死區(qū)。(5)SMI下觀察腫大淋巴結(jié)：?jiǎn)?dòng)SMI功能鍵，使用SMI與灰階雙幅圖像顯示，根據(jù)淋巴結(jié)大小選擇合適取樣框，流速調(diào)節(jié)1.0cm/s，增益調(diào)至最大靈敏度而周?chē)浗M織不產(chǎn)生噪音信號(hào)，觀察淋巴結(jié)血流灌注，記錄淋巴結(jié)內(nèi)部血流灌注情況(見(jiàn)圖1)，注意淋巴結(jié)周?chē)K器及血管毗鄰情況。選擇安全的進(jìn)針路徑，避開(kāi)重要臟器及周?chē)笱?，選擇淋巴結(jié)內(nèi)部有血流灌注區(qū)域作為穿刺目標(biāo)，避開(kāi)超微血管成像顯示無(wú)血流區(qū)域及液化壞死區(qū)域，測(cè)量進(jìn)針長(zhǎng)度。(6)超聲引導(dǎo)活檢方法：充分暴露穿刺部位；常規(guī)碘伏局部消毒并鋪孔巾，用2%利多卡因局部逐層麻醉，無(wú)菌塑料套包住探頭，再次確認(rèn)穿刺入徑安全及穿刺目標(biāo)區(qū)SMI血流灌注情況；超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺針到達(dá)淋巴結(jié)包膜處，觸發(fā)扳機(jī)，觀察穿刺針彈射過(guò)程(見(jiàn)圖2)，快速平穩(wěn)退針，選取不同區(qū)域穿刺2次，測(cè)量組織條長(zhǎng)度。采用濃度為10%甲醛溶液對(duì)組織條進(jìn)行固定，送病理學(xué)檢查。(7)穿刺后壓迫穿刺部位5min，常規(guī)觀察穿刺針道及穿刺目標(biāo)區(qū)域有無(wú)出血；患者留觀30min后即可回病房。

圖1 超微血管成像下觀察淋巴結(jié)血流灌注

圖2 觀察穿刺活檢針切割淋巴結(jié)組織

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)病理取材滿意率 108例淺表腫大淋巴結(jié)患者中，位于頸部75例，位于腋窩22例，位于腹股溝11例。腫大淋巴結(jié)大小2.0cm×0.8cm～10.5cm×9.5cm，每例淋巴結(jié)常規(guī)取組織2條，組織條長(zhǎng)度0.5～1.7cm；其中104例淋巴結(jié)組織條符合病理診斷需要(惡性病灶86例，良性病灶18例)，4例患者淋巴結(jié)取材不滿意未取得明確病理結(jié)果，病理取材滿意率96.3%(104/108)。見(jiàn)表1。

表1 108例淺表淋巴結(jié)穿刺活檢病理結(jié)果

2.2 穿刺安全性 穿刺術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)肉眼活動(dòng)性出血5例，即刻局部按壓，發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)皮下軟組織血腫，血腫大小1.5cm×1.3cm，經(jīng)壓迫后復(fù)查超聲未出現(xiàn)明顯增大，回病房未進(jìn)一步處理。所有研究未有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%(5/108)。

3 討論

淺表淋巴結(jié)是指皮膚與深筋膜之間距體表3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)[4]。最為集中的淋巴結(jié)分布區(qū)域是頸部、腋下、腹股溝、滑車(chē)上、腘窩。各種局部和全身疾病可引起淺表淋巴結(jié)腫大。對(duì)腫大淋巴結(jié)的穿刺活檢有助于了解病變?cè)?；超聲引?dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床[3]，回顧分析我院108例采用超微血管成像技術(shù)輔助超聲引導(dǎo)淺表腫大淋巴結(jié)全自動(dòng)穿刺活檢術(shù)患者的臨床病例資料，病理取材滿意率高，并發(fā)癥少，穿刺過(guò)程安全可靠。

超微血管成像技術(shù)在超聲引導(dǎo)淋巴結(jié)穿刺過(guò)程中提高取材滿意率有顯著的作用；超微血管成像技術(shù)屬于一項(xiàng)顯示血流信號(hào)的無(wú)創(chuàng)檢查方法,可實(shí)時(shí)快速地監(jiān)測(cè)到病灶內(nèi)部及周邊微小血流情況灌注[5]，有研究顯示可被用于頸動(dòng)脈斑塊新生血管的血流顯示[6]，可有助于乳腺腫塊等各種腫瘤的診斷與鑒別診斷[7]，較彩色多普勒及能量多普勒有更高的微血管顯示率，有助于淋巴結(jié)各種疾病定性診斷的準(zhǔn)確率[8]。本研究通過(guò)超微血管成像技術(shù)輔助超聲引導(dǎo)在淺表腫大淋巴結(jié)穿刺活檢，提高了淋巴結(jié)低速血流檢出率，淋巴結(jié)穿刺取材滿意率96.3%。 與陳霰等[9]超聲造影結(jié)合手動(dòng)活檢在淺表腫大淋巴結(jié)診斷的應(yīng)用顯示淋巴結(jié)穿刺取材滿意率96%的結(jié)果相符。但是本研究使用超微血管成像技術(shù)在超聲圖像上可獲得與超聲造影類似的微小低速血流灌注信號(hào)圖像；具有操作簡(jiǎn)便快速、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、微小血流檢出率高等特點(diǎn)，更加適合在臨床推廣。本研究中出現(xiàn)4例病理結(jié)果不明確，通過(guò)手術(shù)切除活檢后發(fā)現(xiàn)2例惡性淋巴瘤，2例為壞死性肉芽腫性炎傾向于結(jié)核，惡性淋巴瘤的診斷是困擾著病理學(xué)的難題，診斷與分型的基礎(chǔ)是需要足夠多的標(biāo)本量，所以臨床常采用手術(shù)方式取淋巴結(jié)，筆者總結(jié)認(rèn)為當(dāng)臨床高度懷疑淋巴瘤時(shí)，為提高診斷準(zhǔn)確性，淋巴結(jié)穿刺應(yīng)采用16G粗針穿刺，有多個(gè)淋巴結(jié)可采取多病灶多點(diǎn)穿刺，穿刺次數(shù)應(yīng)3次以上，以保證足夠的標(biāo)本；淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)干酪樣壞死，可先抽取液化壞死區(qū)送生化檢查，然后再穿刺，可提高病理學(xué)陽(yáng)性率；當(dāng)穿刺病理結(jié)果不確定的病例，可建議臨床醫(yī)生手術(shù)切除淋巴結(jié)方式進(jìn)一步檢查。

有文獻(xiàn)表明淋巴結(jié)穿刺過(guò)程中常出現(xiàn)的并發(fā)癥包括迷走神經(jīng)反應(yīng)、出血、淋巴結(jié)水腫、感染、血腫、針道種植轉(zhuǎn)移，血?dú)庑氐萚10]，本研究中穿刺術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血5例，其中1例出現(xiàn)皮下軟組織血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%，所有患者未有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，穿刺過(guò)程安全可靠，因此超微血管成像技術(shù)能清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)部及周?chē)鞣植?，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中出現(xiàn)的穿刺點(diǎn)出血及軟組織血腫，與軟組織疏松及壓迫不到位有密切關(guān)系，其中2例為頸部鼻咽癌放療后皮膚改變，穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)皮膚破損區(qū)放療區(qū)，盡量避免皮下軟組織血管豐富區(qū)域，為減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者總結(jié)認(rèn)為：(1)術(shù)前選擇合適的適應(yīng)證患者，與患者進(jìn)行有效的溝通，取得患者的信任及配合。(2)操作醫(yī)生與引導(dǎo)醫(yī)生相互信任配合，我科是由2位副高以上職稱醫(yī)生操作，互相了解信任。(3)術(shù)前明確目標(biāo)淋巴結(jié)周?chē)闆r，通過(guò)超微血管成像顯示淋巴結(jié)內(nèi)部及周?chē)芮闆r，特別是能觀察到頸外淺靜脈，可避免血管損傷血腫等并發(fā)癥。(4)操作過(guò)程中實(shí)時(shí)顯示穿刺針尖的時(shí)候才進(jìn)針，顯示針尖時(shí)才激發(fā)穿刺針。(5)穿刺后平穩(wěn)快速推針，避免損傷周?chē)M織。

本研究不足之處：本研究通過(guò)分析超微血管成像技術(shù)在淺表淋巴結(jié)全自動(dòng)穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值，研究過(guò)程中未與超聲造影、彩色多普勒、能量多普勒等進(jìn)行效果對(duì)照分析。

綜上所述，超微血管成像技術(shù)微小血流檢出率高，能較好顯示淋巴結(jié)內(nèi)部微小血流灌注情況；將超微血管成像與淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)相結(jié)合提高了病理取材滿意率，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，安全可靠，操作簡(jiǎn)便，可在臨床工作中推廣使用。