經顱、經蝶分期手術治療巨大垂體腺瘤的應用效果觀察

張銘蘭

河南科技大學第一附屬醫院重癥醫學科外科，河南省洛陽市 471000

垂體腺瘤來源于垂體腺前葉腫瘤，其發病率在顱內腫瘤中排在前列，以良性腫瘤多見，惡性極罕見，一般可根據大體形態分為微小垂體瘤、大垂體瘤與巨大垂體瘤[1]，其中巨大垂體瘤是指瘤體直徑≥3cm的垂體瘤，由于該病能使垂體激素分泌過量，因此其能引起人體代謝紊亂，進而導致重要臟器損傷[2]。目前針對該疾病的治療方式以手術為主，如經顱手術、經蝶手術等，不僅能最大限度地切除腫瘤，改善神經功能，還能保留垂體正常功能[3]，但據相關文獻報道垂體瘤全切術操作相對較難，術后死亡率及并發癥發生率也較高，因此如何選擇巨大垂體腺瘤手術方式是我院神經外科手術的重要難題之一，特別是腫瘤延伸至第三腦室時，進行單純經顱術還無法滿足全切要求[4]?；诖耍以簩⒔涳B、經蝶分期手術用于我院80例巨大垂體腺瘤患者中，以期為垂體腺瘤手術提供有效依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2020年2月于我院神經腫瘤科治療的80例巨大垂體腺瘤患者作為觀察對象。納入標準：(1)所有患者均符合巨大垂體腺瘤診斷標準[5]，腫瘤直徑>30mm；(2)臨床資料完整詳實且各項生命體征正常；(3)無精神意識障礙且無本研究手術禁忌證[6]。排除標準：(1)合并糖尿病、惡性腫瘤等；(2)伴有全身或局部感染。根據手術方式不同將所選患者隨機分為實驗組(n=48)與對照組(n=32)。其中實驗組男25例，女23例，平均年齡24～69(46.52±12.08)歲，平均入院時長2～7(4.15±2.02)個月，腫瘤類型：泌乳素分泌型垂體瘤27例、生長激素分泌型垂體瘤13例、促腎上腺皮質激素分泌型垂體瘤8例；對照組男18例，女14例，平均年齡25～68(46.89±11.61)歲，平均入院時長2～7(4.08±2.01)個月，腫瘤類型：泌乳素分泌型垂體瘤15例、生長激素分泌型垂體瘤10例、促腎上腺皮質激素分泌型垂體瘤7例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術前所有患者均進行腦垂體激素水平、糖耐量試驗、血清生長激素、胰島素水平、血糖等檢查，其中對照組采用單純經顱手術，行全麻下并采取仰臥位，將上身抬高15°～30°，頭架固定使頭位稍高并偏向右側，略偏15°～30°，有利于抬額葉及暴露蝶鞍部，嚴格消毒患者鼻孔、鼻腔及上唇，口咽部填塞無菌紗布，并在鼻腔置入浸有苯腎上腺素的棉布片刻，以減輕鼻黏膜充血；然后于患者頭皮采用發際內冠狀切口，避免切口瘢痕；打開骨瓣后，根據X檢查額竇大小，切口與眶上緣平行，避免鋸開額竇，內外形成“H”形切口，然后切開硬腦膜；使用腦壓板輕抬額葉底面外側，切記不可用力牽拉腦組織，待接近鞍區時顯微鏡觀察鞍區結構，撕開外側裂蛛網膜，顯露神經；確定為垂體瘤后切除腫瘤，徹底止血后結束手術。實驗組采用經顱、經蝶分期手術，Ⅰ期經額入路切除鞍上及腦室內腫瘤，同對照組；2～3個月后復查垂體激素及鞍區影像學檢查后，根據結果行Ⅱ期經鼻—蝶入路顯微手術切除鞍內腫瘤，術前準備同對照組，在患者右側或左側鼻腔放入硬內鏡，先用30°視鏡發現蝶竇開口，然后在內鏡旁側用Kerrison咬骨鉗，將一側蝶竇向犁骨后方及對側蝶竇開口擴大至1.52cm；待充分顯露蝶竇后，使用咬骨鉗去除蝶竇中隔至鞍底，高速鉆開蝶竇前壁，并置入徑8mm直徑的內鏡；采用電凝將硬腦膜切開，經內鏡應用特制顯微器械，切除垂體瘤。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組腫瘤切除效果。(2)比較兩組出血量以及出血時長。(3)比較兩組垂體功能下降、尿崩、顱內出血、腦脊液鼻漏等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組全切率比較 實驗組全切41例、大部分切除7例，全切率為85.42%；對照組全切20例、大部分切除12例，全切率為62.50%；兩組全切率比較差異具有統計學意義(χ2=5.568，P<0.05)。

2.2 兩組手術情況比較 實驗組出血量為(120.44±22.28)ml，出血時長為(92.46±31.96)min；對照組出血量為(142.31±25.41)ml，出血時長為(121.74±36.18)min。兩組比較差異具有統計學意義(t=4.065、3.807，P<0.05)。

2.3 兩組并發癥發生率比較 實驗組并發癥發生率低于對照組(χ2=5.526，P=0.019<0.05)，見表1。

表1 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

巨大垂體腺瘤是鞍區較為常見的腫瘤之一，位于人體顱內，其周圍遍布許多重要神經結構及血管，如下丘腦、頸內動脈、視神經、垂體柄、動眼神經等，由于其生長形狀不規則，增大到一定程度時就會壓迫正常垂體及周圍組織，出現頭痛、視野缺損等現象，同時還能導致垂體功能障礙，給患者帶來不良影響[7]，目前針對此疾病來說藥物治療效果并不理想，因此對于藥物無法控制的腫瘤可采取手術切除，如經顱入路、經蝶竇入路等，以達到解除壓迫、緩解病癥的目的[8]。但據相關文獻報道，單純經顱手術創傷較大，患者術后恢復較慢，腦脊液漏、顱內感染等并發癥較多，同時病變全切除的效果也并不是很理想。而經蝶竇入路垂體瘤切除術，相比于單純經顱入路手術來說，具有操作時間短、創傷小、并發癥小、術后恢復快等優勢，可以更清晰地顯露腫瘤、視神經、頸動脈及垂體柄，有助于保護上述結構，更多地切除鞍上的腫瘤[9]。

隨著顯微神經外科技術及微創技術的發展，近年來經蝶竇入路垂體瘤切除術在垂體腺瘤切除治療中取得了較好的成績，大多數患者采用經顱入路或經蝶竇入路任何一種方式均能取到得較好的治療效果，但由于經蝶竇入路手術的死亡率及并發癥發生率較低，故臨床多使用經蝶竇入路手術[10]；但由于巨大垂體腺瘤生長形狀不規則，擴展方向也多樣，以上兩種入路方式各有其存在的價值，治療入路選擇還未有準確定論，因此對于巨大垂體腺瘤的切除選擇適合的入路是至關重要的[11]。廖登勇等[12]指出根據巨大垂體腺瘤患者腫瘤的生長情況進行分析，Ⅰ期經額入路切除鞍上及腦室內腫瘤，3個月后復查垂體激素及鞍區影像學檢查后，根據結果行Ⅱ期經鼻—蝶入路顯微手術切除鞍內腫瘤，安全有效，全切率較高,尤其針對晚期可能發生轉移的惡性垂體瘤可有效減少復發，表明經顱、經蝶分期手術應用于巨大垂體腺瘤患者中療效顯著，通過每一步入路的明確解剖標記，明確鞍內腫瘤情況，從而減少腫瘤遺漏的發生率，提高腫瘤切除率[13]，與本研究具有一致性。此外實驗組出血量及出血時長均明顯少于對照組，且并發癥發生率顯著低于對照組，可見安全性相對較高，更易被患者接受，分析原因可能由于手術操作無須分離鼻中隔，完整保留鼻中隔，不僅能保護患者正常嗅覺，還能避免鼻中隔穿孔等并發癥的發生風險，減少出血；同時通過腫瘤內鏡直視切除，減少盲目操作可能引發的并發癥[14]；與此同時當腫瘤復發時可直接采用內鏡單鼻腔入路切除腫瘤，對患者而言手術創傷較小，出血風險較小，術后恢復較快，還能縮短患者住院時間，減少醫療開銷，在保證患者安全的同時還能有效減少腫瘤體積，因此分期手術是目前治療巨大垂體腺瘤最安全的方法之一[15]。

綜上所述，巨大垂體腺瘤患者選擇先經顱再經蝶分期手術，可有效提高臨床效果，且并發癥少，值得推廣。