“五習慣”醫患溝通評價量表的構建及信效度研究

王清燕，尹蘭義，閆雅鑫，彭艷，姚晨姣，唐秋萍，劉新春*

近年來我國醫患沖突、傷醫辱醫事件時有發生，醫患關系緊張［1］。在引起醫療糾紛的眾多原因中，醫患溝通不足位居第三（占22.22%）［2］。醫患溝通質量亟待有效的醫患溝通評價工具來測量，而我國醫患溝通技能評價工具的研究尚處于起步階段［3］。“四習慣”醫患溝通模式（Four Habits Model，4HM）及“四習慣”醫患溝通模式評價體系（Four Habits Coding System，4HCS）是國際上廣泛使用且備受好評的醫患溝通模式及評價體系之一［4-6］。本研究在漢化、修訂4HCS的基礎上，構建“五習慣”醫患溝通評價量表（Five Habits Coding Scale，5HCS），并檢驗其信度和效度，以期為我國醫患溝通評價研究提供簡便、有效的評估工具。

1 研究過程與方法

1.1 5HCS初稿形成

1.1.1 4HCS 4HCS由美國凱撒醫療集團FRANKEL等［4］創建。該量表共包含23項評估指標，使用Likert 5 分 量 表 從“Invest in the Beginning/溝 通 起 始 時 投入”“Elicit the Patient's Perspective/獲 取 患 者 觀 點”“Demonstrate Empathy/展 示 共 情 ”“Invest in the End/溝通結束時投入”4個維度評估醫生的醫患溝通能力。該評價體系經過了嚴格的信效度檢驗，Pearson積差相關系數測得4個維度的平均信度為0.72［4，7］。

1.1.2 5HCS初稿 采取Brislin翻譯法［8-9］對4HCS進行翻譯和文化調適，形成5HCS初稿。2014年3月通過電子郵件征得4HCS原創者同意后，研究者（具有醫學背景、海外留學經歷并精通中英雙語）將4HCS翻譯成中文，然后分別請3名專家（英語專業老師、醫患溝通專家、臨床醫生各1名）對其進行了回譯和核準。4HCS中僅有少量涉及風險告知和知情同意方面的內容，且未為其單獨設計維度和評價指標。鑒于醫療風險告知不到位、患者的知情權和參與權未得到充分保障是造成我國醫療糾紛的重要因素［10］，研究者在4HCS基礎上增加了“風險告知、知情同意”維度，形成5HCS初稿。初步構建的5HCS由5個維度、25個條目組成。

1.2 5HCS定稿形成 采用德爾菲法對5HCS初稿進行進一步的修訂，形成5HCS定稿。2014年4—6月，研究者分兩輪向專家發送自編的“5HCS指標認可度調查表”（簡稱“5HCS調查表”），通過專家的認可度評價，對5HCS條目進行篩選和確定。專家的納入標準為：（1）具有研究生以上教育背景；（2）從事醫療衛生領域工作，熟悉測評工具研發流程；（3）具有中級及以上技術職稱；（4）工作年限≥10年。第一輪選擇20名專家進行問卷咨詢，回收有效問卷16份，然后對這16名專家進行第二輪咨詢，回收有效問卷16份。專家權威系數q由專家水平權重系數q1、專家對指標的熟悉程度q2和專家對指標的判斷依據q3決定，計算公式為q=（q1+q2+q3）/3，q＞0.7表示專家權威程度較高。

“5HCS調查表”分為問卷說明、專家基本信息、評價指標選取及開放性提問4個部分。其中一級指標“尊重示善，融洽關系”“采集信息，引導觀點”“表達共情，建立信任”“風險告知，知情同意”“提供診斷，協商決策”5個維度分別用大寫字母“A、B、C、D、E”指代，二級指標即各維度子條目分別用“各個維度標注的大寫字母+數字”（如A1、B1、C1、D1、E1）指代。專家對5HCS認可度的評分采用Likert 5級評分法（1分代表“不認可”，2分代表“不太認可”，3分代表“一般”，4分代表“比較認可”，5分代表“非常認可”），將結果賦值量化。專家意見的集中和離散程度用專家打分的算術均數（）、標準差（s）、變異系數（CV）等指標進行評價，以＜3且CV≤0.25作為條目剔除標準；專家意見協調程度用專家意見一致性系數ω表示，一般認為ω越接近1，專家意見協調程度越好，評價結果越穩定［11］。

1.3 5HCS量表的信效度檢驗 根據吳明隆［12］提出的“因素分析樣本量至少為條目數的5倍”，選取2018年3月在中南大學湘雅三醫院進行一階段住院醫師規范化培訓的127名住院醫師為調查對象，通過分析其醫患溝通能力的評價數據，檢驗量表的信度和效度。將127名醫生按照內科、外科、全科、婦產科及兒科、其他科的類別分成5組，運用標準化病人和角色扮演的方式完成模擬問診，將問診全過程錄像（問診錄像平均時長約7 min）。10名標準化病人（7名為臨床一線護士，3名為醫學專業在讀研究生）在錄制開始前完成招募，研究者根據不同組別、不同問診病種對10名標準化病人進行培訓。2名經過5HCS評分培訓的醫學專業研究生擔任評分員（2名評分員與127名住院醫師均不認識），使用5HCS在同一周內“背靠背”對127份問診錄像進行獨立評分。為了使評價者的評分盡量客觀，研究者專門制作了一份評分說明書，每個條目均提供了1～2個例子供評分員參考。5HCS的信度采用評價者間信度測量，即檢測2名評價員的獨立評分結果之間的相關性。采用內容效度和標準關聯效度測量量表的效度。內容效度主要在5HCS量表的構建過程中完成，采用德爾菲法評價。標準關聯效度以國內公認的中文版醫患溝通技能評價量表（SEGUE）為標準，SEGUE由美國學者MAKOUL［13］于2001年編制，被多國廣泛應用。李娟［14］于2006年對該量表進行了中文版修訂與試用，該量表測量者內信度、測量者間信度Pearson相關系數值分別為0.796和0.929，量表總體一致性系數kappa值為0.66～0.92。該量表被認為可以有效地測量和評價中國醫學生的溝通能力［14-15］。標準關聯效度由5HCS與中文版SEGUE各維度得分之間、各維度得分與總分之間，以及總分與總分之間的相關性來進行測量。量表的同質性通過計算各維度得分與量表總得分的相關性來衡量［16］。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件包對數據進行分析。量表內部一致性采用Cronbach'sα系數表示；運用Pearson積差相關系數檢驗量表的同質性；運用Pearson積差相關系數和組內相關系數（ICC）值檢驗量表評價者間信度；通過德爾菲法檢驗量表的內容效度；運用Pearson積差相關系數檢驗量表的標準關聯效度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家函詢結果

2.1.1 專家基本情況 16名專家均來自醫療衛生領域，具有較強的代表性。其中，4名為醫院和衛生部門的管理人員，3名為醫患溝通專家，8名為臨床醫生，1名為主任護師；博士生導師12名，碩士生導師4名；平均工作時間為（22.38±4.96）年；均具有研究生以上學歷和副高級以上職稱。專家權威程度系數q=0.904。

2.1.2 具體函詢調整情況 第一輪專家咨詢結果顯示，B6（回應患者就診意愿）、C2（在患者表達感受時的反應）、E1（向患者提供診斷和信息的方式）、E4（探尋患者對治療計劃的接受程度）4項指標的＜3分，且CV≤0.25，專家打分均比較低，對這4項指標予以剔除處理，條目由25個減至21個；根據專家提出的開放意見，將指標B3（鼓勵患者表達擔心）調整到C維度中，排序為C2。第二輪專家咨詢結果顯示各項指標得分的均≥4分，CV均≤0.25，無統一度高的新增條目，但對條目描述進行進一步修正。同時，根據第二輪專家咨詢的結果，計算得出一級指標的協調系數ω=0.732 4，二級指標的協調系數ω=0.668 3，一、二級指標專家意見協調系數ω均＞0.5，表明專家意見一致性比較好，評價結果較穩定［11］。經過兩輪征詢和反饋，專家評分和修改意見趨于一致，形成由5個維度、21個條目組成的5HCS（定稿，定稿版5HCS請掃描本文二維碼獲取）。

2.2 信效度檢驗結果

2.2.1 調查對象基本情況 127名研究對象中，男57名（44.9%）， 女70名（55.1%）； 年 齡 25～36歲，平均年齡（28.2±2.1）歲；文化程度為本科者103名（81.1%），研究生24名（18.9%）；從事內科37名（29.1%），外科40名（31.5%），全科25名（19.7%），婦產科及兒科13名（10.2%），其他科12名（包括放射科、超聲醫學科等，9.5%）。

2.2.2 條目分析 127名醫生5HCS總得分為45.00～67.00分，平均得分為（53.33±4.16）分。5HCS的項目分析結果見表1。

表1 5HCS的項目分析結果（分）Table 1 Item analysis results of 5HCS

2.2.3 同質性檢驗 各維度得分與總分的相關系數為0.524～0.692，P均＜0.01；各維度得分兩兩之間的相關系數為0.089～0.336，除“尊重示善，融洽關系”維度得分與“提供診斷，協商決策”維度得分無相關性外，其余各維度得分兩兩之間均呈正相關（P＜0.05），見表2。

表2 5HCS各維度之間及各維度與總量表的相關性分析Table 2 Correlation analysis between the scores of each dimension of 5HCS and the scores of each dimension and the total scale of 5HCS

2.2.4 信 度 檢 驗 5HCS總 的 Cronbach'sα系 數 為0.716。2位評價員獨立評分結果的相關性見表3，量表總得分的評價者間信度r值=0.912，ICC=0.912，量表各維度得分的r值為0.629～0.907、ICC為0.621～0.907（P均 ＜0.01）。

表3 5HCS的信度分析Table 3 Reliability analysis of 5HCS

2.2.5 效度檢驗

2.2.5.1 內容效度 條目的內容效度指數（I-CVI）為對條目認可度評分為4分或5分的專家所占的比例，量表的I-CVI均≥0.81。

2.2.5.2 標準關聯效度 5HCS總分與SEGUE總分呈正相關（r=0.377，P＜0.01）；除“提供診斷，協商決策”維度外，5HCS其余4個維度的得分均與SEGUE總分呈正相關（P＜0.01）；除“風險告知，知情同意”維度外，5HCS其余4個維度的得分與SEGUE相應維度的得分兩兩之間均呈正相關（P＜0.05），見表4。

表4 5HCS的效度分析Table 4 Validity analysis of 5HCS

3 討論

3.1 5HCS的同質性良好 量表的同質性一般通過計算各維度（各條目）得分與量表總得分的相關系數判斷［16］。5HCS各維度得分與總分的相關系數為0.524～0.692，呈中度相關［17］，說明各維度同質性較好，都能反映溝通能力的水平。同時，各維度得分兩兩之間的相關系數為0.089～0.336，呈低度相關［17］，說明各維度之間相關性不強，反映溝通能力的不同方面。

3.2 5HCS的信度良好 信度指測量結果的一致性或穩定性［18］，通常量表信度參數越大，表明量表的性能越可靠［19］。當使用視頻錄像評估醫生的行為時，必須在評價者之間建立令人滿意的評價者間信度［20］。相較r值，ICC在評估不同評價者間的信度時更為可靠。因為ICC會考慮更多的系統誤差，且使用的是合并的均數和標準差［21］。JENSEN等［20］進行的大樣本隨機對照試驗結果顯示，4HCS的評價者間信度的ICC始終＞0.7。SCHOLL等［22］對德譯版4HCS研究結果顯示，德譯版4HCS的評價者間信度ICC＞0.7。本研究結果顯示，5HCS總得分的評價者間信度ICC=0.912，P＜0.01，說明5HCS的信度良好，穩定性高。

3.3 5HCS的效度良好 效度主要評價量表的準確度、有效性和正確性，即測定值與目標真實值的偏差大小［23］，本研究從內容效度和標準關聯效度兩方面對5HCS進行了效度評價分析。

內容效度一般通過專家評議打分［23］，本研究所選專家具有很高的代表性（專家權威系數q=0.904），且其工作經驗豐富，具有較強的洞察力、判斷力和責任心，保證了專家咨詢中所給意見的全面性和客觀性。通常量表I-CVI≥0.78，提示量表的內容效度較好［24］。本研究結果顯示，兩輪專家咨詢后量表的I-CVI均≥0.81，表明量表條目得到專家認可，具有較好的內容效度。

標準關聯效度是以一個公認有效的量表作為標準，檢驗新量表與標準量表測定結果的相關性，以兩種量表測定得分的相關系數表示標準關聯效度［23］。本研究以國內醫患溝通研究領域重復使用率較高的中文版SEGUE［14-15］為標準，相關分析結果顯示：（1）5HCS總分與SEGUE總分呈正相關。（2）5HCS維度4“風險告知、知情同意”與SEGUE中的第4個維度“理解患者”的得分無相關性，可能原因為“風險告知，知情同意”是研究者根據我國文化背景和臨床實際特別設置的一個維度，而SEGUE的維度4“理解患者”的內容已穿插于5HCS除維度4外的其他幾個維度當中，尤其是SEGUE維度4“理解患者”與維度2“采集信息、引導觀點”的得分相關性強（r=0.253）。（3）維度5“提供診斷、協商決策”與SEGUE維度5“結束問診”的得分呈正相關，與SEGUE總分不相關，可能原因為5HCS維度5中除包含SEGUE維度5“結束問診”的“詢問患者是否還有其他問題”和“計劃隨訪”兩個條目外，還包括“提供診斷，給予患者空間理解信息”“邀請患者參與決策”“探尋患者執行治療計劃的障礙”3個條目，目的在于幫助醫務人員快速掌握有用的溝通技巧，促進醫患雙方通過有效的溝通協商，共同做出最大限度的尊重患者意愿和符合患者利益的醫療決策，同時提高患方對醫方的滿意度和醫方對職業的成就感，構建和諧融洽的新型醫患關系。

與SEGUE相比，5HCS的優越性主要體現在以下兩個方面：（1）5HCS構建時依據臨床問診的流程，結合中國文化背景和當前醫療環境，將“風險告知，知情同意”單列成為一個考量維度，強調患方的權利和醫方的義務，醫患雙方協商決策、有效溝通，使之更符合我國國情和臨床實際，實用性強；（2）作為評價工具，5HCS的評分規則不再是簡單且絕對的“是”和“否”，或“有”和“無”，而是按照Likert 5級評分法界定了1～5分的評判依據，使評分更加客觀合理。

3.4 研究局限性與展望 5HCS共包含5個維度、21項評價指標，框架清晰，可操作性強，在本研究的參與者中接受程度高，檢驗結果顯示該量表的信效度均好。但本研究仍存在局限性：（1）樣本代表性存在不足，本研究采用方便抽樣的方法，調查對象為來自同一所醫院的127名住院醫師，后續研究可擴大取樣范圍，擴大樣本量，采取更合理的抽樣方法，為5HCS的適用范圍提供更充分的依據。（2）標準化病人的代表性不強，10名標準化病人均從事醫療相關工作或研究，具有一定的醫學知識儲備，雖然經過了培訓，但與現實中大部分患者基本不懂醫學的情況有所出入，后續研究可通過社會招募，培訓一批標準化病人用于教學測評。（3）本次醫患溝通能力測評的模擬場景單一，僅為門診問診，下一步研究可將5HCS應用于門診、住院、術前談話、出院患者回訪等，為其良好的信度和效度增加更多有力的實證依據。

綜上，我國對醫患溝通評價的研究仍處于理論及實踐體系的探索階段，與國外還存在一定差距［25］。5HCS起源于國際知名的4HCS，結合我國文化背景和現實醫療環境構建而成，構建科學嚴謹，具有良好的信度和效度，適用于我國住院醫師醫患溝通能力的測評。

作者貢獻：王清燕、劉新春進行文章的構思與研究的設計；王清燕、尹蘭義負責研究的實施；王清燕、尹蘭義、閆雅鑫、彭艷負責數據收集；王清燕進行數據分析與結果解釋，撰寫論文；姚晨姣、唐秋萍負責相關行政、技術或材料支持；劉新春負責研究經費的獲取、論文寫作指導、質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。