利心水方聯合常規西藥治療冠心病心力衰竭的臨床效果

宋曉龍 宋 俊 潘仁友 孫偉新 伍德明 倪其猛

南京中醫藥大學附屬鹽城醫院心內科，江蘇鹽城 224000

心力衰竭是多種心臟疾病的最終歸宿，典型的臨床癥狀包括胸悶、疲勞氣短等，表現為運動耐量、生活質量下降。臨床癥狀的改善是心力衰竭患者較為關注的部分，而改善臨床癥狀正是中醫學的優勢。由于現代醫學模式的改變及廣大患者對高質量生活的向往，治療除了延長生命，對提高生活質量需求也更高[1]。有研究證實生活質量與心力衰竭的預后密切相關[2]。血管調節功能失調是心力衰竭病理生理的重要組成部分之一，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一種跨膜糖蛋白，參與血管生長，有研究發現其在心力衰竭患者中含量顯著降低[3]。利心水方為全國名老中醫曾學文教授根據“氣血水厥理論”創立[4]，具有益氣溫陽、化瘀行水之功。本研究觀察利心水方對冠心病心力衰竭的臨床癥狀改善效果和對生活質量的影響，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至12 月南京中醫藥大學附屬鹽城醫院（以下簡稱“我院”）收治的冠心病心力衰竭患者82 例，通過隨機數字表法將其分為兩組，每組41 例。治療組男25 例，女16 例；平均年齡（69.90±6.60）歲；平均病程（75.18±10.25）個月。對照組男26 例，女15 例；平均年齡（67.82±6.51）歲；平均病程（73.48±9.53）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會審批通過（2020K14），所有患者均簽署知情同意書。本研究中國臨床試驗注冊中心的注冊號為：ChiCTR1900026368。

1.2 診斷標準

冠心病診斷標準參考中國《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[5]，心力衰竭診斷標準參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]。中醫辨證為心水腫證，參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]和《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[8]，表現為心悸，氣短氣急，畏寒肢冷，唇甲青紫，腹大肢腫，小便短少，舌胖脈數。

1.3 納入標準

①年齡18～80 歲；②符合冠心病心力衰竭診斷標準；③紐約心臟病協會心功能Ⅱ～Ⅳ級；④符合中醫證型心水腫證；⑤自愿參加，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重；②肝腎等臟器功能衰竭導致心力衰竭；③合并其他系統等嚴重原發性疾?。虎軐ρ芯克幬锟赡芑蛎鞔_過敏。

1.5 治療方法

對照組：貝那普利（北京諾華制藥有限公司，10 mg/片，1 片/d）。不耐受者選用纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，80 mg/粒，1 粒/d），美托洛爾緩釋片（阿斯利康，47.5 mg/片，從半片開始，逐步加至最佳劑量），其他如抗血小板藥、他汀類、正性肌力藥、利尿劑等常規西藥治療。治療組在對照組治療基礎上加用利心水方，方藥組成如下：人參10 g、黃芪30 g、玉竹10 g、桂枝6 g、制附子3 g、當歸10 g、川芎6 g、白術10 g、葶藶子10 g、豬苓10 g、澤瀉10 g，由江陰天江藥業提供。50 ml/次，2 次/d，飯后沖服。以12 周為1 個療程，療程結束后評估療效。

1.6 觀察指標

療效判定：癥狀消失，治療后證候積分為0 或減少≥70%為顯效；治療后證候積分減少≥30%為有效；治療后證候積分減少＜30%為無效；治療后證候積分超過治療前積分為加重。中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，分為主證與次證，主證為心悸、氣短、胸悶（痛）、畏寒肢冷；次證為面肢浮腫、唇甲青紫、咳嗽、乏力、腹脹、尿少。主證按輕重賦值0、2、4、6 分；次證按輕重賦值0、1、3、5 分。6 min 步行試驗（6-minute walking test，6MWT）[9]，患者以自己最快的速度步行6 min 的距離，以判斷運動耐量的方法。明尼蘇達州心力衰竭生命質量調查表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）[10]共21 個條目，分數越低表明生活質量越高。測量兩組左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、N 末端B 型鈉尿肽（N-terminal B-type natriuretic peptide，NTproBNP）、VEGF。

1.7 統計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；偏態分布計量資料的描述以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

治療組中脫落2 例（1 例失訪，1 例胃腸不適），對照組脫落1 例（失訪），本研究最終納入79 例患者。

2.1 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組中醫證候積分比較

治療后，兩組各項中醫證候積分均優于治療前，治療組氣短、畏寒肢冷、唇甲青紫、乏力的中醫證候積分優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫證候積分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組生活質量指標及NT-proBNP、LVEF、VEGF水平比較

治療后，兩組MLHFQ 評分、NT-proBNP 均低于治療前，6MWT 距離、LVEF、VEGF 均高于治療前，且治療組MLHFQ、NT-proBNP 均低于對照組，6MWT 距離、LVEF、VEGF 均高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量指標及NT-proBNP、LVEF、VEGF 水平比較

2.4 兩組治療期間不良反應發生情況

兩組治療期間無不良反應發生。

3 討論

心力衰竭與古代文獻中的“心水”“心脹”等有密切關系[11]。中醫在診治這些疾病方面有著豐富的經驗。利心水方為我院協定方，根據曾學文“氣血水厥說”創立[4]，方中人參、黃芪、桂附溫陽補氣；當歸、川芎、豬苓、澤瀉、葶藶子活血利水；麥冬、白術益氣養陰，共奏溫補心腎、活血通絡利水之功效。

中醫臨床藥物可改善癥狀，提高生活質量，同時減少住院及致死性疾病的發生率[12-13]。本研究重點在于冠心病心力衰竭患者生活質量，探討對NT-proBNP及VEGF 的影響。WHO 認為生存質量是不同個體對與其目標、期望等生存狀況的體驗[14]。中醫學強調“三因制宜”[15]和“辨證論治”[16-18]，中醫的“證”是疾病某一階段的體現，從這個層面上講，現代醫學中生活質量指標其實早是祖國醫學的基本內容，與“因人制宜”有異曲同工之妙[19-20]。有研究證實中醫藥治療可明顯改善生活質量[21-22]。因此，運用“生活質量理念”來評價中醫藥治療疾病的效果具有現實意義。

但中醫學的“生活質量觀念”的不足之處，如多通過“望聞問切”，存在主觀性、隨意性，無法進行定量分析等一系列問題。因此，要解決這個問題，中醫藥研究借鑒“現代生活質量觀念”就顯得十分迫切。本研究引入目前心力衰竭領域西醫學公認的6MWT 和MLHFQ，同時以LVEF、NT-proBNP 作為客觀指標佐證，證實對生活質量的影響。6MWT 作為評價心力衰竭患者運動耐量的主要方法之一，在2005 年美國指南就將6MWT 列為評定心功能的指標之一[23]，之后在歐洲指南中提出6MWT 可協助估測心力衰竭患者預后轉歸[24]。MLHFQ 是評估心力衰竭患者生活質量的問卷之一[25]，同時也是預測心力衰竭患者結局指標之一[26-27]。

心力衰竭發生時，心功能受損，流向外周器官的血流減少，機體代謝需求不匹配，最終導致器官功能障礙，加重心力衰竭形成惡性循環。心力衰竭中后期，出現病理性肥厚時，毛細血管密度降低，心功能進一步受損。VEGF 是機體最重要的促血管新生因子，在心力衰竭發生發展過程中發揮重要作用，可促血管新生、改善血流動力學、調節神經內分泌系統等作用[28-29]。本研究發現利心水方可顯著提高VEGF 水平，這可能是本方發揮臨床療效的潛在作用機制之一，值得進一步研究。

本研究中，通過觀察治療前后兩組臨床效果、LVEF、NT-proBNP、MLHFQ、6MWT 距離、VEGF，提示中醫藥在改善患者生活質量優于單用西藥，提高了患者生活品質，且安全性良好。本研究提示利心水方可提高冠心病心力衰竭患者生活質量，初步發現利心水方對血管新生的作用，為下一步研究提供了依據。