齊向華教授基于系統辨證脈學治療郁悶不舒狀態的多系統萎縮的經驗

韓圣男 齊向華 滕 晶 田好雨 丁 曉 閆 偉

1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東濟南 250013；2.山東中醫藥大學附屬醫院腦病二科，山東濟南 250011；3.山東中醫藥大學中醫學院，山東濟南 250013

多系統萎縮是在成年期發病，并呈散發性的神經系統變性疾病[1]，臨床表現為以帕金森病、自動神經功能紊亂、共濟功能失調為主要表現的綜合癥狀群，其起病隱匿、進展迅速、病因繁冗、治療乏效，因此尋求有效的中醫藥替代療法備受矚目。在中醫藥領域本病多以“審證求因”的思路進行論治[2]。多數醫家以陽氣虛損[3]、肝腎虧虛[4]、毒損腦絡、痰邪壅盛[5]、腦腎軸[6]的紊亂為主要病因，治療多用諸如六味地黃丸[7]、金匱腎氣丸[8]、左歸丸[9]、補中益氣湯[10]等方劑。但對本病的病機復雜性和疾病遷延性缺少整體把握，心理精神層面也缺少精準的辨證論治。齊向華教授在臨證中借助自創“系統辨證脈學”精準辨識工具，剖析患者心理紊亂狀態的底層病機，深入挖掘郁悶不舒狀態在本病衍變中的作用，進行特色辨證論治，為多系統萎縮的高效論治開拓了新思路。

1 系統辨證脈學

“系統辨證脈學”體系揭示了脈象系統所包含的25 對脈象要素[11]，分別為上下、左右、曲直、浮沉、粗細、內外、寒熱、厚薄、剛柔、斂散、動靜、清濁、稀稠、疾緩、滑澀、來去、長短、高深、怠駛、遲數、結代、強弱、進退、凸凹、枯榮要素。不同脈象要素相互聯系、相互作用，用以表征人體不同的體質、個性、心理狀態等，是疾病發生、發展、變化的內在機制的脈象信息集合[12]。齊向華教授認為特定頻率與振幅的諧振波與人類的心理狀態密切相關，根據諧振波頻率和振幅的特點可以判斷不同的心理紊亂狀態。如在思慮過度、郁悶不舒、煩躁焦慮、驚悸不安和精神萎靡狀態下[13]，則脈現不同特征的“動”象；若心理健康者，則脈現“靜”象。所以《素問·脈要精微論》中云：“切脈動靜而視精明，察五色，觀五藏有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。”

2 齊向華教授的辨證思路及治療

齊向華教授在臨證過程中不斷總結情志導致的疾病的發生發展過程，提出了時間-空間疾病過程流，齊向華教授認為情志伏邪形成的本源和主導是五神的偏頗，而“情志伏邪”又導致心理紊亂狀態的發生，心理紊亂狀態作為情緒的復合狀態，對氣機有著深刻影響，產生的氣消耗過多、升降乖戾、儲存失位等氣機失常，逆亂的氣機通過經絡傳至五臟六腑，影響精氣血津液的代謝，進一步影響元神功能和臟腑協調[14]。最終發為不同系統的西醫疾病。

根據上述的病機理論，齊向華教授將情志伏邪導致的心理紊亂狀態劃分為不同的層次，即：原發病機、衍化病機。原發病機，是心理紊亂狀態的本質病機，又是導致其病發生、發展和轉歸的維持因素，是臨床治療的核心。衍化病機，是心理紊亂狀態的第二位病機，是結合患者的體質、個性及事件本身的嚴重程度、持續時間等因素，在原發病機的基礎上，導致病機發生的延展性變化。第一、二位病機對于臨床回溯疾病的發生、發展過程，統觀大局，把握病因和疾病發展趨勢具有重要意義[15]。

原發病機的治療是糾正氣的紊亂狀態，氣虛則補氣、氣滯則行氣、氣逆則降逆、氣陷則升提、氣閉則通閉、氣脫則補氣固脫等，最終達到“氣從以順”的狀態。對衍化病機則需要根據虛實的不同采用“虛則補之，實則瀉之”的治療原則。實者，根據不同的情況，可用活血、化痰、潛陽等方法，虛者，根據氣血陰陽虧虛的不同，可用益氣、溫陽、滋陰、補血等治療方法，對于虛實夾雜者，治療要虛實兼顧。

3 郁悶不舒狀態與多系統萎縮之間病機關聯闡述

齊向華教授提出的5 種心理紊亂狀態之一的郁悶不舒狀態是指憂郁、憤懣情緒不愿或不敢向人訴說，憂思、煩冤糾結不能緩解，不良情緒長期積壓，出現對周圍事物缺乏興趣、對外界刺激反應遲鈍的情況。是“七情”之一的“怒”的長期疊加與復合狀態，是一種心理紊亂狀態[16]。

3.1 原發病機

郁悶不舒狀態的原發病機是肝氣郁結，又是導致疾病發生、發展及轉歸的維動病因[17]。《醫旨緒余·論五郁》曰：“夫《內經》曰：木郁達之，木郁者，肝郁也。達者，條達、通達之謂也。木性上升，怫逆不隨，則郁。”肝喜條達主疏泄，調暢全身氣機，使臟腑經絡之氣暢通。若長期情懷不暢，郁悶不舒，積累的不良情緒無法發泄，“大怒而形氣絕，而血菀于上”，氣血逆亂于形體百骸、經絡孔脈，滋生瘀血、邪毒、痰濁，三陽經脈會于清陽之府，濁陰擾陽，氣血難達元神之府，腦竅失養，腦髓失充，日久腦竅萎縮，其主宰生命活動的作用受損，主宰感覺運動能力下降，四肢經絡廢痿不用，臟腑功能實滿失序，此為多系統萎縮的復雜癥狀群的形成基礎。

3.2 衍化病機

衍化病機是在“肝氣郁結”原發病機的基礎上發展而來的，在患者體質的影響下，根據具體的發病部位和病理產物的不同，結合疾病過程，形成不同的衍化病機，直接導致疾病發生，產生具體的癥候和體征。多系統萎縮一般有4 個不同的衍化病機：脾虛痰盛、氣虛下陷、肝火犯肺、肝腎陰虛，現將其論述如下：

在中醫學中，“脾主運化”“脾主升清”，肝郁乘脾，脾虛則運化失司、清揚不升，水谷精微不能上榮于腦，故易頭暈黑矇，甚為暈厥[18]。脾主四肢肌肉，為“氣血生化之源”“后天之本”[19]。脾失健運，不能將水谷轉化為精微，故可出現肌肉萎縮。《素問·陰陽應象大論篇》言：“清陽出上竅，濁音出下竅。”清陽不升，濁陰不降，痰濕上犯清竅之官，影響腦的情緒控制、思維調節、意識判斷等功能，易產生抑郁、焦慮、煩躁等情緒，或全身感覺失常、性欲減退等情況[15]。此為脾虛痰盛的主要表現。若脾虛日久，氣虛之極則固攝無力，氣虛下陷，濁竅受到嚴重影響，更容易產生尿失禁或尿潴留、排便無力。《靈樞·經脈篇》曰：“脾足太陰之脈，……屬脾，絡胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下。”脾氣衰弱，脾臟之氣不能上榮于舌脈，舌活動不靈活，故更易見言語不清等癥。“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝郁日久，郁而化火，灼傷肝陰，肝陰不足，肝風內動則手足動搖不定，“肝主筋”筋失肝血濡養，則四肢拘急攛縱[20]，肝火橫逆犯肺更容易表現為咳嗽及肺功能下降等表現，綜合來說，肝火犯肺更容易導致以帕金森病為主要表現的MSA-P 型多系統萎縮。以上3 種類型逐漸發展，可出現肝腎陰虛的病機變化，此時患者臟腑大虛，精氣衰敗，主要表現為肢體功能喪失，呼吸肌嚴重萎縮，諸多臟器衰竭，預后不良。

4 郁悶不舒狀態的多系統萎縮的系統辨證脈學脈象分析

4.1 整體脈象

郁悶不舒狀態多系統萎縮患者的整體脈象要素為“動”“短”。因患者平素不善言辭，當心情郁悶時，不能及時排解；或雖然活潑善談，但與之產生矛盾的對方實力太強，不得不強忍自己的憤怒，最終導致郁悶不舒。摸脈時診者會有一種麻澀郁悶不適的感覺[21]，是因為患者血管壁的諧振波增多。這種麻澀感也可在個別患者的單部脈象中出現。由于氣機郁滯，不能推動血液的運行，故見脈短。

4.2 衍化脈象

在疾病發展過程中，根據患者體質及病情差異，其疾病發展出4 種衍化病機，其脈象要素如下：①脾虛痰盛。在整體脈象的基礎上，出現右關“粗”“凸”“熱”“滑”則表示脾失健運，內生痰濁。肝木乘脾者，表現為右關脈的“凸”“粗”“滑”和熱輻射感，并同時伴有左關脈的麻澀感，“滑”要素表明氣機結滯，脾失健運，水液運化功能失常，水濕內停化痰生飲則脈呈滑象。②氣虛下陷。如出現尺部“下”“進少退多”“澀”則表示氣虛下陷，“下”表示氣機陷于身體下部，氣血運動的趨勢是降大于升，則脈位向近心端移位。“進少退多”表示推動血液振蕩式前進的力量減少，出現血液前進減少而后退增加的情況。③肝火犯肺。如出現“疾”“上”“動”及右寸“粗”“凸”則表示肝郁化火，上犯于肺。性格容易著急且易與他人對抗者，易肝火上炎，常表現為左手脈搏血流傳導速度加快的“疾”，也易出現脈體超出腕橫紋，出現三部脈位整體的向遠心端移位的情況；右寸脈的“粗”“凸”“滑”和熱輻射感則是肝木侮金的典型脈象。④肝腎虧虛。如出現尺部“細”“枯”“澀”則表示肝腎陰虛，陰虛則體內的陰液不足，血液總容量不足，不能充盈血脈，脈管變細。陰液不足，臟腑組織等失于滋潤、榮養，則脈枯。“澀”表示陰虛津虧，榮潤血液成分的不足，在運行中血液有形成分之間的摩擦力加大。

5 系統辨證脈學指導下郁悶不舒狀態多系統萎縮治療

5.1 治療原發病機，調節氣血運行

郁悶不舒狀態的多系統萎縮直接的病機為肝氣郁結、氣機阻滯。《醫林改錯》中提到：“無故愛生氣，是血府血瘀，不可以氣治，此方應手效。”氣機阻滯多導致血行不暢，形成瘀血，故治療郁悶不舒狀態的多系統萎縮的主要方劑為血府逐瘀湯加減，血府逐瘀湯出自王清任的《醫林改錯》，藥物組成為桃仁四錢、紅花三錢、當歸三錢、生地三錢、川芎一錢半、赤芍二錢、牛膝三錢、桔梗一錢半、柴胡一錢、枳殼二錢、甘草二錢[22]。

本方具有疏肝理氣、活血化瘀之功效，因肝郁日久，郁而化火，易灼傷肝陰，故齊向華教授將生地改為熟地，以達滋陰補血之功效，將赤芍改為白芍以奏養血柔肝之功效，藥物組成為：當歸、熟地、桃仁、紅花、枳殼、甘草、白芍、柴胡、川芎、桔梗、川牛膝。當歸可助熟地、白芍補血之效，枳殼、牛膝引濁陰，柴胡、桔梗升達清陽，一升一降，調理氣機，氣行則血行，通則不痛[1]。川芎可清瀉肝火并且疏肝解郁，郁悶不舒時常伴有頭痛，川芎辛香善升，能上行頭目顛頂，又為血中之氣藥，可上達腦竅，下達腳底，周游于全身，令壅遏郁滯之氣無可避所[23]。桃仁苦，平，質潤，味苦性降，紅花辛散溫通，二藥一升一降，一散一收，增強了活血祛瘀之力。

5.2 確立衍化病機，實行辨證論治

在原發病機的基礎上常出現衍化病機的治療：①脾虛痰盛。臨床表現為肌肉萎縮，肌肉強直，行動遲緩，尿失禁，吞咽困難，咽中有痰，咳嗽，大便黏膩。治療可在血府逐瘀湯的基礎上加用山藥、白術、茯苓、陳皮等健脾化痰。②氣虛下陷。臨床表現為肌肉萎縮、吞咽困難、飲水嗆咳、行動遲緩、言語不清，伴有形體消瘦、少氣懶言、排便困難腹部墜脹。治療可用血府逐瘀湯加黃芪、黨參以升提氣機。③肝火犯肺。肌肉強直、行動遲緩、尿失禁、吞咽困難、易嗆咳，伴有眼目干澀、頭暈目眩、急躁易怒。治療可在血府逐瘀湯的基礎上加用清肝平肺的藥物，如金銀花、川貝母、黃芩等。④肝腎陰虛。臨床表現為肌肉萎縮、飲水嗆咳，伴有全身乏力、眩暈耳鳴、兩目干澀等，嚴重者出現肢體功能喪失、呼吸肌萎縮。治療亦在血府逐瘀湯的基礎上加用滋補肝腎的藥物，如枸杞、龜甲、鱉甲、山萸肉等。

6 驗案舉隅

患者，男，68 歲，2021 年3 月6 日初診于山東中醫藥大學附屬醫院腦病二科，患者主訴為“行走拖曳2 年余。患者于2 年前因無明顯誘因出現情緒焦慮睡眠不佳，口服鹽酸丁螺環酮及佐匹克隆，2019 年出現行走拖地，站立時頭暈，自覺舌體僵硬，寫字等精細活動受限，反應遲緩，記憶力下降，就診于山東齊魯醫院，行顱腦MRI，診為多系統萎縮，未系統治療。現患者行走無力伴拖地，雙下肢腫脹，站立時頭暈，寫字等精細活動受限，舌體僵硬，言語不清，飲水飲食偶有嗆咳，腹部墜脹，納一般，眠差，入睡困難，小便調，大便排便無力且便秘。既往冠心病病史5 年余，口服丹參片。查體：舌淡紅。整體脈象：弱、細、斂、直、剛、下、進少退多、薄。局部脈象：寸細尺粗，左手郁動。中醫診斷：肌痿 氣虛下陷證。西醫診斷：①多系統萎縮；②穩定型心絞痛。處方以血府逐瘀湯加減：當歸15 g、熟地20 g、桃仁12 g、紅花9 g、枳殼12 g、甘草6 g、白芍20 g、柴胡12 g、川芎15 g、桔梗12 g、川牛膝15 g、沙黃芪30 g、黨參30 g、獨活12 g、黃芩12 g、秦艽15 g。7 劑。后患者自訴排便困難緩解，頭暈、雙下肢腫脹諸癥狀減輕，繼服上方。

按：患者脈“細”“斂”“弱”“薄”，屬于金形人[24]，加之脈“直”“剛”“郁動”表征患者做事認真，工作生活謹慎，細心膽小，容易生悶氣，長期處于郁悶不舒狀態，氣機郁結，升降失常，氣機下沉。左手“郁動”表明肝氣郁結，肝失疏泄，《素問·寶命全形論》中提到“土得木則達。”肝的疏泄功能與胃腸氣機的升降密切相關[25]，肝失疏泄影響胃的降濁及大腸傳導，易形成便秘[26]。正如《難經·第十六難》所云：“假令得肝脈，其外證：善潔，面青，善怒；……其病：四肢滿，閉淋，溲便難，轉筋。”患者脈弱、下、進少退多、寸細尺粗，提示氣虛且氣的升降運動失衡，肝氣郁結，肝郁乘脾，肺脾氣虛，運化失職，大腸傳導無力，故見排便困難；脾虛日久，脾胃升清降濁的功能減弱，氣陷于下，故見腹脹，升清之力不足，氣血無法濡養于頭目，故見頭暈，氣機下沉，郁于腿部，故見下肢腫脹；脾氣虛弱，氣血不能通過經脈上榮于舌，導致舌體僵硬，言語不清。綜合脈象分析，病機為氣陷氣滯證。方中以黃芪為君，補肺脾之氣、升陽舉陷、緩解氣機不升之狀態；臣以黨參助君藥補氣之功，枳殼行氣，破除氣機之郁滯。佐以柴胡、桔梗升發陽氣、梳理氣機，川芎、牛膝、桃仁、紅花活血祛瘀，當歸、熟地、白芍補血，獨活、秦艽祛風通絡，黃芩清熱燥濕，甘草調和諸藥。

7 結語

多系統萎縮病機較為復雜，齊向華教授在臨證過程中，通過系統辨證脈學分析多系統萎縮患者的心理及臟腑功能的變化，發現多系統萎縮的患者，多伴有郁悶不舒狀態，原發病機為肝氣郁結，衍化病機主要有脾虛痰盛、氣虛下陷、肝火犯肺、肝腎陰虛。從心理、臟腑功能等角度進行辯證，傳承了古人“治病必求于本”的思想，既有繼承又有發展，在臨床上不僅減輕了患者的痛苦、改善了臨床癥狀，更從中醫學“整體觀念”角度全面診查疾病，更好地指導臨床工作[10]。