呼吸科危重癥患者機械通氣撤機結(jié)局與進行自主呼吸試驗前維生素D水平的關系

王阿梅,白紅艷,王 艷△

榆林市星元醫(yī)院:1.呼吸內(nèi)科;2.檢驗科,陜西榆林 719000

機械通氣是呼吸科危重癥患者常用的救治手段，但受患者心功能不全、免疫功能下降的影響，呼吸機撤機失敗常有發(fā)生[1]。流行病學調(diào)查顯示，約30%的機械通氣患者會出現(xiàn)撤機困難或失敗，危重癥患者撤機失敗率甚至可達40%[2]。臨床上以恢復自主呼吸為撤機時機，撤機與否主要采用自主呼吸試驗(SBT)進行判斷，但SBT的時效性難以滿足臨床需求[3]。因此，有必要找出更快捷的預測撤機成功與否的篩查方式，以幫助臨床早期評估。維生素D作為人體必需營養(yǎng)素，具有免疫調(diào)節(jié)、抑制心血管疾病及感染性疾病的作用[4]。國內(nèi)多將維生素D的檢測結(jié)果應用于維生素D攝入不足、缺乏等問題的評估，使用范圍較為局限[5]。研究認為，維生素D缺乏與不足在危重癥患者中普遍存在，且與患者死亡存在密切聯(lián)系，屬于危重癥患者死亡的獨立危險因素[6]。因此，本研究對呼吸科危重癥患者機械通氣撤機結(jié)局與進行SBT前維生素D水平的相關性進行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 用便利抽樣法選擇2018年4月至2021年5月于本院呼吸科住院治療的危重癥且行機械通氣的患者80例為研究對象。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分>8分；(3)接受機械通氣治療時間>48 h；(4)行氣管插管治療。排除標準：(1)病例資料不完整；(2)胸廓畸形、惡性腫瘤、妊娠及哺乳期女性；(3)合并甲狀旁腺疾病、骨質(zhì)疏松癥及自身免疫性疾病；(4)近3個月內(nèi)使用過維生素D補充劑治療；(5)因氣道黏液纖毛廓清損傷形成的分泌物阻塞氣道而撤機失敗者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料采集 收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、APACHEⅡ評分、本次入院主要診斷、基礎疾病、機械通氣時間等一般資料；并收集患者入院時及進行SBT前的心率、呼吸頻率、呼吸淺快指數(shù)(RSBI)、氧合指數(shù)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、C 反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)水平。

1.2.2維生素D水平檢測 采集患者入院時、進行SBT前6 h的靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清保存于-80 ℃冰箱內(nèi)備用。應用雙抗體夾心法檢測血清25羥基維生素D3[25(OH)D3]水平。

1.2.3撤機方法 遵循《機械通氣臨床應用指南(2006)》所設定的撤機標準：患者有自主呼吸能力，能夠適應完全脫離呼吸機治療；使患者需進行機械通氣的疾病好轉(zhuǎn)或痊愈；血流動力學指標水平穩(wěn)定，且無低血壓，無須小劑量血管活性藥物維持；氧合指數(shù)≥150～300 mm Hg；血pH≥7.25，吸入氣中的氧濃度分數(shù)(FiO2)≤0.40，呼氣末正壓≤8 cm H2O[7]。

1.2.4分組方法 依據(jù)患者撤機結(jié)局，分為撤機失敗組(27例)及撤機成功組(53例)。將SBT失敗或撤出氣管插管48 h內(nèi)再次行氣管插管機械通氣輔助治療的患者視為撤機失敗，其余患者視為撤機成功。

2 結(jié) 果

2.1撤機成功組與撤機失敗組患者臨床資料比較 撤機失敗組的APACHEⅡ評分，進行SBT前的呼吸頻率、RSBI、NT-proBNP、CRP水平均高于撤機成功組，但入院時及進行SBT前的25(OH)D3水平均低于撤機成功組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 臨床資料在撤機成功組與撤機失敗組間比較

2.2撤機結(jié)局的影響因素分析 撤機失敗賦值為1，撤機成功賦值為0，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，撤機失敗的危險因素為APACHEⅡ評分及進行SBT前的RSBI、NT-proBNP水平升高，進行SBT前的25(OH)D3水平降低(P<0.05)，見表2。

表2 影響撤機結(jié)局的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3各指標預測撤機結(jié)局的效能比較 ROC曲線分析結(jié)果顯示，進行SBT前的RSBI、25(OH)D3、NT-proBNP及APACHEⅡ評分預測撤機結(jié)局的曲線下面積(AUC)分別為0.950、0.813、0.727、0.768；進行SBT前的25(OH)D3水平用于預測撤機結(jié)局的靈敏度為74.07%，特異度為79.25%，截斷值為17.00 nmol/L,見表3。

表3 各指標預測撤機結(jié)局的效能

2.425(OH)D3與撤機結(jié)局的相關性分析 進行SBT前的25(OH)D3水平與撤機結(jié)局呈負相關(r=-0.531，P<0.001)。

3 討 論

目前，呼吸科危重癥患者多存在呼吸衰竭、呼吸困難等癥狀，機械通氣是治療患者換氣及通氣功能障礙的常用方法[8]。當進行機械通氣治療的危重癥患者病因消除及癥狀緩解后，其自主呼吸會逐漸恢復，此時就需要及時撤機，避免患者形成呼吸機依賴，避免呼吸肌疲勞及呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[9]。SBT作為評判呼吸機撤機與否的“金標準”，主要是通過對患者自主呼吸功能的識別而確定撤機時機[10]。研究認為，SBT對于部分基礎狀況差、年齡大、呼吸肌肌力下降及并發(fā)癥較多患者的撤機結(jié)局識別準確性較低，造成部分患者因受呼吸模式轉(zhuǎn)變影響而出現(xiàn)撤機失敗[11]。目前，關于在進行SBT前能用于預測撤機結(jié)局的臨床相關指標研究較多。

研究認為，危重癥患者中65%～95%存在維生素D缺乏[12]。機械通氣患者由于長期臥床、營養(yǎng)攝入不足且受感染及應激因素影響，機體消耗增多，維生素D水平下降更快[13]。呼吸科危重癥患者的肺組織存在損傷情況，尤其是肺泡Ⅱ型上皮細胞、肺內(nèi)皮細胞、Ⅰ型肺泡細胞等損傷嚴重[14]。維生素D能夠誘導磷脂酰甘油、磷脂酰膽堿合成，維持肺泡彈性，維護氣血屏障功能[15]。當維生素D缺乏時，呼吸科危重癥患者的肺泡損傷修復能力下降，容易出現(xiàn)撤機失敗[16]。血清25(OH)D3作為反映體內(nèi)維生素D水平的主要指標，具有半衰期長、水平穩(wěn)定的特性[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，撤機失敗者的APACHEⅡ評分，進行SBT前的呼吸頻率、RSBI、NT-proBNP、CRP水平均高于撤機成功者，但入院時及進行SBT前的25(OH)D3水平均低于撤機成功者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這一結(jié)果與趙浩天等[18]的研究結(jié)果相似。經(jīng)多因素Logistic回歸分析確定撤機失敗的危險因素為APACHEⅡ評分及進行SBT前的RSBI、NT-proBNP水平升高，進行SBT前的25(OH)D3水平降低(P<0.05)。相關研究顯示，APACHEⅡ評分、RSBI是危重癥患者撤機結(jié)局的常用預測指標[19-20]，NT-proBNP水平升高是非心源性危重癥患者撤機失敗的獨立危險因素[21]。

維生素D作為維持血管彈性、心臟結(jié)構(gòu)的重要營養(yǎng)素，其水平下降會誘發(fā)心臟儲備功能下降，增加左心室舒張功能不全的發(fā)生風險[22]。而機械通氣撤機后患者胸內(nèi)壓迅速變?yōu)樨搲海匦难吭黾樱呐K前負荷隨之增大，心肌耗氧量升高，從而增加心臟儲備功能較差患者的撤機失敗風險[23]。本研究顯示，進行SBT前的25(OH)D3水平用于預測撤機結(jié)局的靈敏度為74.07%，特異度為79.25%，AUC為0.813，具有較高的預測價值。相關性分析結(jié)果顯示，進行SBT前的25(OH)D3水平與撤機結(jié)局呈負相關(r=-0.531，P<0.001)，進一步提示維生素D水平下降可能會導致撤機失敗。

綜上所述，呼吸科危重癥患者的撤機結(jié)局與進行SBT前的維生素D水平密切相關，可于行SBT前6 h進行維生素D水平監(jiān)測，用于預測患者撤機失敗風險。但本研究屬于單中心、樣本量較少的研究，且樣本來源僅為呼吸科患者，結(jié)論仍有待多中心、大樣本量的臨床研究進一步驗證。