因時護理模式對鎖骨骨折患者術后功能恢復及生活質量的影響

陳婷婷，陳 靜，吳秀芬，來賀歡

(麗水市中心醫院 創傷外科，浙江 麗水 323000)

鎖骨骨折為臨床常見骨折類型，發生率占全身骨折的5%～8%，多由于直接或間接暴力沖擊所致，患者臨床主要表現為鎖骨部位局部腫脹、皮下淤血，伴壓痛或畸形，易發于兒童與青壯年，骨折與移位情況較為明顯。鎖骨骨折臨床常通過手術治療，盡量使骨折達到解剖復位或基本解剖復位，然而術后常出現切口感染、創傷性關節炎、畸形愈合等一系列并發癥，同時患者術后需面對病情轉歸與功能康復問題。常規護理干預多為集中康復，缺乏因人因時施教，存在一定的局限性。因時護理是指護理干預過程中依據患者自身節律變化規律，在適宜的時間實施全面、有效、科學化的護理干預措施，進而促進康復。本研究將因時護理模式應用到鎖骨骨折的術后護理中，取得了良好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年12月于麗水市中心醫院就診的鎖骨骨折患者90例，隨機分為觀察組與對照組各45例，分別接受常規護理(對照組)和因時護理模式(觀察組)。對照組中男25例，女20例；年齡22～70歲，平均(51.63±5.08)歲；骨折部位左側23例，右側22例；外側段29例，中段16例；骨折形態學分類為粉碎性10例，橫形21例，斜形14例；致傷原因為車禍傷18例，重物砸傷14例，墜落傷13例。觀察組中男24例，女21例；年齡22～69歲，平均(51.95±5.01)歲；骨折部位左側22例，右側23例；外側段30例，中段15例；粉碎性骨折10例，橫形骨折23例，斜形骨折12例；車禍傷19例，重物砸傷13例，墜落傷13例。2組一般資料比較差異無統計學意義(>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 選取標準 納入標準：①符合《實用骨科學(3版)》中對于鎖骨骨折的臨床診斷標準，并經CT影像學檢查確診；②年齡≥18歲；③于本院行切開復位內固定手術治療；④患者具備正常交流及溝通能力；⑤能夠進行術后康復活動。排除標準：①合并顱腦外傷與其他重要臟器功能損害；②合并由于創傷導致的中樞神經功能或意識障礙；③合并嚴重器官功能器質性病變；④合并心腦血管疾病；⑤合并精神障礙；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦合并神經根血管損傷；⑧臨床資料不全。

1.3 因時護理模式

1.3.1 組建因時護理模式干預團隊 小組成員包括主管護師與心理咨詢師各1名、護理人員8名。主管護師負責指導護理干預實施，評估護理干預落實情況，管理和協調護理人員工作；心理咨詢師負責患者心理輔導；責任護士負責干預措施的具體實施。

1.3.2 制定護理計劃表 依照患者自身情況與個人意愿制定護理計劃表。參考人體高效精神活動時間的3個時段9:00—11:00，16:00—17:00，19:00—20:00，同時基于患者的個人需求，對干預內容進行合理安排，避免患者出現厭煩或疲倦。

1.3.3 因時干預措施實施 (1)麻醉恢復后，適當床下活動。因為有頸腕的懸吊固定，僅進行簡單握拳、屈肘練習，將重點放在腕部及肘部鍛煉，例如腕關節背伸、掌屈，肘關節屈伸等，促進血液流通，提高患側肢體肌肉力量。(2)術后第1周。此階段處于手術急性期，在盡可能幫助患者穩定情緒、緩解疼痛的同時進行功能鍛煉：關注局部腫脹狀態，鼓勵患者說出內心對疼痛的感受與想法，通過熱敷、深呼吸、聽音樂轉移注意力等來幫助緩解疼痛；術后1～3 d嚴格制動肩關節，但要注意腕關節與肘關節運動仍需繼續進行，促進血液循環；術后4 d，傷口開始出現新的肉芽組織，可進行肩關節持續被動運動，在吊帶保護患側前肢的作用下，指導患者進行患肢鐘擺運動，彎腰后患者自然下垂和左右擺動，10 min/次，3次/d，可由家屬進行協助，以患者主觀感受為主，循序漸進，逐漸增大角度。(3)術后第2～5周，康復訓練。采用行為與認知療法，合理進行活動量安排，為患者提供正確的康復知識，及時采取有效的干預措施來減輕患者康復過程中的痛苦，鼓勵患者配合康復訓練：術后2周指導患者進行肱二頭肌、肱三頭肌等肌肉的長收縮練習，術后3～5周，指導患者進行肘關節活動及肩關節被動功能訓練，加強肩關節被動活動。同時配合以適度的爬墻與環形運動，以促進肩關節活動趨向于正常化，20 min/次，3次/d。(4)術后第6～8周，堅持康復。患者生活能力完全恢復通常需要較長時間，康復期間可能由于功能恢復效果不明顯，患者再度出現失望情緒，此階段可通過美好事物與美好經歷想象等方式鼓勵患者重塑信心。康復訓練：促進受累關節活動程度提升，加快肢體功能恢復，幫助患者活動關節，進行負重練習，肩關節力量練習包括外旋肌力訓練、外展肌力訓練、后伸肌力訓練、內收肌力訓練、前屈肌力訓練，使用滑輪練習，初始重量為5～10磅，緩慢增加至25磅，30 min/次，3次/d，依據患者實際恢復情況適當增加體育活動。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后功能恢復及并發癥情況 隨訪6個月，記錄2組患者術后功能恢復情況，出現切口感染、創傷性關節炎、肩周炎、畸形愈合等并發癥情況。術后功能恢復優良率=(優+良)/總人數×100%。

1.4.2 負性情緒 干預前與干預后8周，通過焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)評價患者干預前后焦慮與抑郁心理，量表共20項，采用1～4分計分形式，總分=量表得分×1.25，SDS≥53分代表有抑郁情緒，SAS≥50分代表有焦慮情緒，得分越高，焦慮與抑郁程度越高。

1.4.3 心理韌性 干預前與干預后8周，通過中文版心理韌性量表評價患者心理韌性，該量表包括堅韌、樂觀、自強3個維度，25項條目，每個條目計0～4分，共100分，得分越高，心理韌性越強。

1.4.4 生活質量 干預前與干預后8周，采用世界衛生組織生活質量簡明量表，從生理、心理、社會、環境4個維度評價，每個維度包括3～8項條目，每個條目計0～4分，最后得分換算為百分制，分數越高代表生活質量水平越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0進行數據分析，組間計量資料比較采用獨立樣本檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗，<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后隨訪情況 術后隨訪6個月，觀察組術后功能恢復優良率(95.56%)高于對照組(82.22%)，差異有統計學意義(=4.050，=0.044)；觀察組切口感染、創傷性關節炎、肩周炎各1例，對照組切口感染3例，創傷性關節炎2例，肩周炎、畸形愈合各1例，觀察組并發癥發生率(6.67%)與對照組(15.16%)比較差異無統計學意義(>0.05)。

2.2 負性情緒 干預前，2組SAS、SDS評分差異無統計學意義(>0.05)；干預后，2組SAS、SDS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(<0.05)。見表1。

表1 干預前后2組負性情緒比較分)Table1 Comparison of negative emotions between the two groups before and after intervention

2.3 心理韌性 干預前，2組心理韌性差異無統計學意義(>0.05)；干預后，2組堅韌、樂觀、自強維度評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(<0.05)。見表2。

表2 干預前后2組心理韌性比較分)Table 2 Comparison of psychological resilience between the two groups before and after intervention points)

2.4 生活質量 干預前，2組生活質量差異無統計學意義(>0.05)；干預后，2組生理領域、心理領域、社會領域評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(<0.05)。見表3。

表3 干預前后2組生活質量比較分)Table 3 Comparison of quality of life between the two groups before and after intervention points)

3 討論

近年來，由于交通事故、高空作業等因素，鎖骨骨折發生率大幅度上升，目前鎖骨骨折常采用手術治療，但術后仍有部分患者肩關節功能恢復不良，影響患者對治療的滿意度。術后的常規護理模式往往較少顧及患者實時需求，難以實施因人因時干預，進而使得部分干預措施無法發揮其最大作用效果。因時護理模式倡導護理人員依照患者自身特點與性格變化等，在合適的時間內進行有效的護理干預，以最大限度發揮臨床護理干預作用。

研究指出，人體在特定時間段精神活動處于高效狀態，愿意與他人接觸、互動，樂意配合醫療護理干預，在高效精神活動時間實施康復訓練，效果較佳。本研究對觀察組患者采用因時護理模式，保證患者在適宜時間內得到最適宜的護理干預，結果顯示，觀察組的功能恢復優良率、心理、生活質量均優于對照組，與相關研究結論類似。可見，因時護理模式針對患者術后心理情緒變化，不同階段采用不同護理干預方法來針對性改善患者心理，有利于提高患者面對疾病的應激能力，促進康復效果。

綜上，因時護理干預模式在滿足患者個人需求與意愿的同時，提高患者積極性與參與性，體現“以人為本”理念，迎合個體化、科學化、合理化需求，可促使患者積極參與護理實踐，增強護理效果，從而有效改善鎖骨骨折患者術后功能恢復，減輕患者不良心理情緒，提高心理韌性，改善患者生活質量水平。