胎盤早剝的主要癥狀和處理方法是什么？

焦艷艷

一、什么是胎盤早剝？

1胎盤早剝的概念

胎盤早剝被定義為產科中的重癥急癥，發生在孕20周后或分娩期間，是胎兒娩出前，部分或全部胎盤從正常位置剝離。其起病急，進展快，如不能及時處理，會同時對胎兒和孕婦的生命造成嚴重威脅。發生胎盤早剝的新生兒分娩后病死率遠高于正常產婦分娩的新生兒。因此，預防胎盤早剝具有重要意義。按時產檢、做好孕期保健是預防胎盤早剝的重要手段。對孕期出現的各種并發癥、合并癥都要積極配合治療。

2胎盤早剝的誘因

胎盤早剝的發病機制至今尚未完全明確，目前已知胎盤早剝的常見誘因有：①孕婦合并血管病變，出現妊娠期高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病;②外傷，性交;③縮宮素使用不當;④多胎、羊水過多、胎膜早破、宮腔壓力驟減;⑤宮內感染、絨毛膜羊膜炎。

二、胎盤早剝的癥狀

1臨床表現

臨床上將胎盤早剝按胎盤剝離面的大小分為輕型和重型。輕型胎盤早剝以外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，常見于分娩期，主要癥狀為出血量較多的陰道流血，出血顏色暗紅，患者可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若胎盤早剝發生于分娩期，則產程進展較快。重型胎盤早剝以內出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，存在較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高癥。患者主要表現為持續性腹痛、腰酸腰痛，出現胎盤后積血，積血量影響疼痛程度。嚴重時，患者可出現惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等休克征象。可不出現陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。

2病理改變

根據病理改變情況可將胎盤早剝分為顯性剝離、隱性剝離及混合性剝離三種類型。胎盤早剝，主要的病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面小，血液很快凝固，可不出現明顯癥狀。若剝離面大，持續出血導致胎盤后形成血腫，使胎盤的剝離部分逐漸擴大，出血逐漸增加，血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。當胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁位分離，或胎頭在骨盆口固定，使胎盤后血液不能外流，積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內出血。當血液不能外流時，胎盤后血液逐漸增多，使宮底升高，內出血過多時，沖開胎盤邊緣與胎膜，經宮頸管外流形成混合性出血。胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，使局部壓力逐漸增大，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離甚至斷裂、變性。血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈藍紫色淤斑，稱為子宮胎盤卒中。由于肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，使血液可滲入闊韌帶以及輸卵管系膜，甚至進入腹腔。重型胎盤早剝可能發生凝血功能障礙。胎盤剝離處的胎盤絨毛和蛻膜釋放的大量組織凝血活酶，組織凝血活酶進入母體循環內，激活凝血系統，導致彌漫性血管內凝血，甚至影響臟器內毛細血管，形成微血栓。

三、胎盤早剝的診斷

1診斷胎盤早剝的輔助檢查

臨床通常采用影像學檢查配合實驗室檢查的方法進行輔助檢查。超聲檢查可判斷患者有無胎盤早剝，及胎盤早搏發生時，評估剝離面大小。超聲聲像圖可檢測有無胎盤后血腫出現，對可疑及輕型胎盤早剝的診斷有較大幫助。重型胎盤早剝患者的聲像圖反應更加明顯。實驗室檢查可通過患者的血常規檢查，了解患者的貧血程度及凝血功能情況，通過尿常規檢查，了解患者腎功能情況。

2胎盤早剝的診斷

由于胎盤早剝起病突然，進展迅速，及時有效的診斷對挽救孕婦及胎兒有重要意義。胎盤早剝的診斷主要根據患者的病史、臨床癥狀及本征進行判斷。胎盤早剝發生時通常有明顯癥狀，例如患者感到腹部劇烈疼痛并伴有陰道流血。對有癥狀的胎盤早剝診斷非常容易，但隱性胎盤早剝在診斷過程中容易發生誤診、漏診。因此，在診斷胎盤早剝時需要借助超聲檢查來確定，對發生重型胎盤早剝的患者，同樣需要通過超聲檢查診斷胎盤早剝的嚴重程度，必要時需配合實驗室檢查，確定患者有無凝血功能障礙及腎功能衰竭等并發癥。

3容易發生誤診的情況

當患者出現腰腹脹痛及少量陰道流血時，存在被誤診為先照流產或足月臨產的可能。尤其是發生在臨產后已使用縮宮素的患者發生胎盤早剝時常被誤認為是使用縮宮素后宮縮加強的結果，忽略胎盤早剝的可能。因胎盤早剝導致的胎心異常也可能被誤診為胎兒窘迫。在一些案例中，輕型胎盤早剝可因陰道流血被誤診為前置胎盤，子宮后壁的胎盤早剝腹部體征不明顯，需要通過超聲檢查進行鑒別。而重型胎盤早剝的臨床表現具有典型特征，不易被誤診為前置胎盤。往往發生在分娩過程中的先兆子宮破裂表現為強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等現象，從癥狀上看難以與重型胎盤早剝進行區分。先兆子宮破裂患者多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史，而發生胎盤早剝的通常是重度妊高癥患者，可通過患者病史進行初步鑒別。

四、胎盤早剝的治療

1如何預防胎盤早剝？

胎盤早剝發生突然進展迅速，對孕婦及胎兒影響較大。因此，做好胎盤早剝的預防工作對保護孕婦及胎兒的生命安全有重要意義。預防胎盤早剝，最重要的是做好產檢，同時進行孕期保健工作。妊娠期間，女性可能出現各種并發癥及合并癥，如妊娠高血壓、產前陰道出血等。面對這些不利于健康的因素，需要孕婦給予重視并積極配合治療。

2發生胎盤早剝時如何治療

目前，臨床上對胎盤早剝的治療主要是糾正休克并及時終止妊娠。終止妊娠的方式需根據孕婦和胎兒的情況、胎盤早剝的嚴重程度、宮口張開情況等因素進行綜合考慮。若孕婦情況較好，出血以顯性為主，且宮口已開大，可在短時間內迅速分娩，則選擇經陰道分娩。對于重型胎盤早剝、孕婦已不能在短時間內結束分娩者，存在胎兒窘迫征象、需搶救胎兒者，重型胎盤早剝，胎兒已死，孕婦病情惡化，處于危險之中不能立即分娩者，破膜引產后仍不能順利分娩者，應及時行剖宮產術。剖宮產后應及時行宮體肌注宮縮劑并按摩子宮，通常可控制出血情況。如子宮仍不能收縮，且出血過多不能控制，則應在為患者輸血同時行子宮切除術。若患者大量出血且無凝血塊，應考慮患者存在凝血功能障礙，并及時進行干預。

胎盤早剝的診斷較為復雜，病因尚不明確，單純從臨床癥狀很難確診是否發生胎盤早剝，需要醫療工作者具有豐富的經驗和嚴謹的態度，及時進行超聲檢查，進行早期診斷，及時干預，降低孕婦及胎兒造成不良結局的風險。