隧道式帶滌綸套血液透析導(dǎo)管更換80例臨床分析及體會(huì)

譚華 張浩 蒲正川 周吉 楊茜

【摘要】目的：探討TCC更換的適應(yīng)證、手術(shù)操作方法、術(shù)中并發(fā)癥及處理方法。方法： 收集更換TCC的80例患者的換管原因、手術(shù)方式、術(shù)中的并發(fā)癥、處理方法及效果。結(jié)果：48例患者系首次換管，24例系二次換管，8例系三次換管。原位更換TCC 66例， 14例因?qū)Ч芨腥疚纯刂浦匦逻x擇穿刺點(diǎn)。更換導(dǎo)管原因：導(dǎo)管功能不良46例 （57.5%）;導(dǎo)管相關(guān)性感染24例 （30% ） ;導(dǎo)管破損10例 （10%）。TCC并發(fā)癥17例，其中頸內(nèi)及無名靜脈狹窄5例（右側(cè)3例，左側(cè)2例），上腔靜脈狹窄5例，上腔靜脈閉塞3例，導(dǎo)管嵌頓4例。結(jié)果：所有患者換管成功，其中17例TCC并發(fā)癥予經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)后導(dǎo)管功能得到恢復(fù)。結(jié)論：TCC出現(xiàn)功能障礙或破損時(shí)，更換TCC是安全、有效的措施。規(guī)范的并發(fā)癥處理能提高換管的成功率。

【關(guān)鍵詞】腎透析;隧道式帶滌綸套導(dǎo)管;導(dǎo)管更換;介入性

血液透析的血管通路首選的是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。但是隨著血液透析患者生存時(shí)間的延長以及老齡透析患者的增多，部分患者因血管資源耗竭或因各種并發(fā)癥不能進(jìn)行自體或人工血管內(nèi)瘺。大量實(shí)踐證實(shí)，隧道式帶滌綸套中心靜脈留置導(dǎo)管（TCC）是維持性血液透析患者血管通路的較好補(bǔ)充，能保證患者的透析充分性。當(dāng)TCC出現(xiàn)導(dǎo)管損壞或者功能障礙時(shí)應(yīng)盡可能更換導(dǎo)管，以充分保證患者血管資源的利用率。現(xiàn)總結(jié)本院資料完整的TCC導(dǎo)管更換80例進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例： 選自2013年12月至2021年12月本院血液凈化中心更換TC C 的患者有80例，年齡45～90歲，平均（57.8_+19.3）歲;其中男性44例，女性36例。原發(fā)病為糖尿病腎病40例，慢性腎炎20例，高血壓腎病13例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例，多囊腎3例。原TCC使用時(shí)間10-96個(gè)月，平均（40.6-13.4）月。48例患者系首次更換導(dǎo)管，24例系第二次換管，8例系第三次換管。經(jīng)右側(cè)72例，左側(cè)8例。

1.2 材料： TCC為美國美敦力14.5Fr-36cm / 40cmPalin-drome 導(dǎo)管。

1.3 方法：以右（或左）頸內(nèi)靜脈管通路，采用原位更換法：患者取Trendelenburg位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)， 常規(guī)消毒鋪巾。在Cuff上面及其周圍組織予2%利多卡因局部麻醉，切開皮膚、皮下，將 Cuff 與周圍組織分離。局麻后在原TCC頸內(nèi)靜脈入口處切開皮膚， 分離導(dǎo)管，鉗夾并剪斷導(dǎo)管，從原TCC送入導(dǎo)絲，拔除導(dǎo)管。重新建立皮下隧道，沿導(dǎo)絲植入新TCC。20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，用濃度為10mg / mL 肝素鹽水封管（按標(biāo)注容積），縫合傷口，固定導(dǎo)管。

1.4 并發(fā)癥的診斷及處理

（1 ） 導(dǎo)管功能不良。透析時(shí)導(dǎo)管有效血流量<200mL / min ，可判斷為導(dǎo)管功能不良。原因包括①機(jī)械性并發(fā)癥：胸片檢查可判斷導(dǎo)管打折、扭曲、尖端位置不當(dāng)，予重新調(diào)整導(dǎo)管位置，若無效予更換導(dǎo)管;②血栓并發(fā)癥：常見為導(dǎo)管內(nèi)血栓、纖維鞘形成、靜脈內(nèi)血栓。尿激酶溶栓治療無效，應(yīng)予更換導(dǎo)管。

（2）導(dǎo)管相關(guān)性感染：①出口感染：局部換藥，可外用莫匹羅欣; ②隧道感染：通常是指 cuff 以內(nèi)的皮下隧道感染，常為G+球菌感染，可予一代或二代頭孢菌素靜脈輸注; ③導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：導(dǎo)管感染導(dǎo)致的菌血癥或者敗血癥，常伴畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性，經(jīng)驗(yàn)用藥常為三代頭孢菌素靜脈用藥及導(dǎo)管封管，血培養(yǎng)結(jié)果出來后應(yīng)重新調(diào)整抗生素。導(dǎo)管更換指征為抗菌藥物不能控制的隧道感染及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

（3 ）導(dǎo)管滌綸套脫出：更換導(dǎo)管。

（4 ）導(dǎo)管破損：更換導(dǎo)管。

2 結(jié)果

2.1換管基本情況

80例導(dǎo)管均更換成功。其中66例為原位更換，14例因?qū)Ч芨腥疚纯刂朴柚匦逻x擇穿刺點(diǎn)更換導(dǎo)管。血流量平均達(dá)到250 ml/min，基本可達(dá)充分透析的標(biāo)準(zhǔn)。無1例發(fā)生血胸、氣胸、血?dú)庑?、空氣栓塞、心率失常等即刻并發(fā)癥，2例出現(xiàn)術(shù)后隧道較大出血，予止血、加強(qiáng)局部壓迫后好轉(zhuǎn)。

2.2 換管原因

導(dǎo)管功能不良46例 （57.5%），其中血栓性并發(fā)癥26例，導(dǎo)管位置不當(dāng)12例，導(dǎo)管脫出8例;導(dǎo)管相關(guān)性感染24例 （30% ） ;導(dǎo)管破損10例 （10%），其中導(dǎo)管被患者自行割斷2例。

2.3 TCC并發(fā)癥

TCC并發(fā)癥共17例，主要為中心靜脈狹窄、閉塞及導(dǎo)管嵌頓。其中右頸內(nèi)靜脈及右無名靜脈狹窄3例，左無名靜脈狹窄2例，上腔靜脈狹窄5例，上腔靜脈閉塞3例，導(dǎo)管嵌頓4例。對于中心靜脈狹窄或閉塞，切忌先拔管。應(yīng)該沿原導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，再予球囊擴(kuò)張后置入新導(dǎo)管（球囊為美國EV3 8mm×60mm或者10mm×60mm）。導(dǎo)管嵌頓予高壓球囊沿導(dǎo)絲由近心端向遠(yuǎn)心端依次擴(kuò)張，擴(kuò)張后即可順利拔除原導(dǎo)管，同時(shí)解決嵌頓處血管狹窄，順利置入新導(dǎo)管（球囊為美國波科5mm×40mm）。

3 討論

穩(wěn)定可靠的血管通路是進(jìn)行血透的重要保證。對于因血管耗竭或嚴(yán)重并發(fā)癥不能行自體內(nèi)瘺及人工血管內(nèi)瘺的血透患者，TCC是血透患者“不得已”的選擇，甚至是最后的通路。它能為血透患者提供較好的透析充分性，術(shù)后即可使用，無需血管穿刺，無痛透析，活動(dòng)相對不受限制。在美國透析人群中，使用TCC的患者已占14%～17%。隨著TCC 使用時(shí)間的延長，并發(fā)癥的發(fā)生不可避免。為節(jié)約患者的血管資源，更換TCC是首要選擇。TCC使用過程中常見的并發(fā)癥有導(dǎo)管功能不良、感染、纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管破損等 。在本研究中，更換TCC的首要原因是導(dǎo)管功能不良46例，占57.5%，其中血栓性并發(fā)癥26例，導(dǎo)管位置不當(dāng)12例，導(dǎo)管脫出8例;其次是導(dǎo)管相關(guān)性感染24例，占30%;第三位是導(dǎo)管破損10例，占10%。

在本研究中，導(dǎo)管功能不良是更換TCC的首要原因。造成導(dǎo)管失功的主要因素是導(dǎo)管內(nèi)血栓或纖維蛋白鞘形成。臨床上一旦診斷導(dǎo)管功能不良，應(yīng)做胸部X片檢查，首先排除導(dǎo)管機(jī)械性并發(fā)癥。機(jī)械性并發(fā)癥主要包括導(dǎo)管扭曲、夾角太小 、位置太淺。可以先松解Cuff調(diào)整TCC位置，若調(diào)整無效需更換TCC。更換新導(dǎo)管時(shí)要注意新導(dǎo)管隧道走形弧度 、導(dǎo)管尖端位置 、導(dǎo)管出口及Cuff的位置。若排除機(jī)械性并發(fā)癥考慮血栓性并發(fā)癥，應(yīng)先使用尿激酶封管溶栓治療。溶栓治療無效后，要行血管造影了解有無纖維蛋白鞘形成及上腔靜脈有無血管狹窄及閉塞，再予更換導(dǎo)管。通過導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管能提高置管成功率。

TCC使用過程中另一個(gè)最常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管相關(guān)性感染。國外資料表明導(dǎo)管退出使用的最主要原因是導(dǎo)管相關(guān)感染。對于T C C 置管的患者，首先需向患者及醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)無菌觀念的宣傳、導(dǎo)管的自我保護(hù)。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染首先要盡早積極治療、盡力挽救。不建議TCC出現(xiàn)感染未經(jīng)判斷和積極治療就草率拔除，以避免損失透析通路。治療包括局部用藥和全身用藥。對于感染不能控制或反復(fù)感染，具有更換TCC指征的患者，首選重新選擇穿刺點(diǎn)更換導(dǎo)管。先置入新的導(dǎo)絲后再拔除原TCC或經(jīng)原TCC的導(dǎo)絲，避免拔管后置管困難。如果術(shù)前考慮確有置管困難，可以通過導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管，同時(shí)應(yīng)用抗生素全身及局部治療，作為補(bǔ)救措施。

TCC更換過程中遇到的相關(guān)并發(fā)癥17例，其中右頸內(nèi)靜脈及右無名靜脈狹窄3例，左無名靜脈狹窄2例，上腔靜脈狹窄5例，上腔靜脈閉塞3例，導(dǎo)管嵌頓4例。筆者發(fā)現(xiàn)，置管時(shí)間大于5年的患者有超過50%發(fā)生血管狹窄甚至閉塞，術(shù)前常規(guī)的血管造影能發(fā)現(xiàn)上腔靜脈血管狹窄及閉塞，有助于術(shù)前提前做好血管介入準(zhǔn)備。術(shù)中可以沿原導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，拔出原導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入球囊，擴(kuò)張狹窄部位，再經(jīng)導(dǎo)絲置入新導(dǎo)管。導(dǎo)管嵌頓是在 TCC 較難處理的并發(fā)癥。筆者早期處理導(dǎo)管嵌頓曾使用暴力拔管，拔管成功后發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在血管狹窄致置管困難，仍需球囊擴(kuò)張后再置管。近幾年來采用導(dǎo)管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張法，手術(shù)成功率高，患者疼痛小，安全，快速。本組4例導(dǎo)管嵌頓，均采用導(dǎo)管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張法拔除導(dǎo)管并置入新的TCC。

隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步，血液透析患者的生存時(shí)間延長， TCC 成為很多血透患者最后的選擇。隨著TCC 使用時(shí)間的延長，并發(fā)癥的發(fā)生不可避免。為節(jié)約患者的血管資源，當(dāng)TCC必須拔管時(shí)，更換TCC是首要選擇。本研究認(rèn)為更換TCC是安全、有效的措施，規(guī)范的并發(fā)癥處理能提高換管的成功率，介入治療是TCC更換并發(fā)癥成功處置的重要保障。

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作者簡介：譚華（1968-），女，漢族，四川樂山人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)檠簝艋懊庖呦嚓P(guān)性腎小球疾病診治。