不明原因高鈣血癥合并四肢肌肉腫痛1例

任沭麗 孫占娟 劉惠杰

摘要：高鈣血癥：鈣是一種人體必須的礦物質，在骨骼形成、肌肉收縮、激素分泌以及腦神經功能中起著重要作用。當血液中血清蛋白濃度正常，而鈣的濃度過高，超過2.6mmol/L時，就稱為高鈣血癥，主要是因為負責調節血鈣濃度的甲狀旁腺過度活躍而導致的。其他原因，如某些癌癥、過度使用維生素D和補充鈣劑、甲亢、腎上腺皮質功能減退等，也可能導致高鈣血癥。

關鍵詞：高鈣血癥、多發性肌炎、肌痛

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）11--01

1 臨床資料

患者，女，69歲，2年余前無明顯誘因下出現四肢肌肉局部疼痛腫脹，伴納差，未予以特殊重視，期間自用草藥治療，效果不佳。2月余前患者自訴疼痛腫脹不適加重，伴口苦、納差、頭暈，偶有雙膝關節酸痛，無晨僵，無發熱，無皮疹，無脫發，無口腔潰瘍，于當地醫院就診，查血鈣升高，診斷不詳，予以降鈣等治療，癥狀改善不明顯。1月余前患者因納差、消瘦于當地醫院就診，查“生化報告：白蛋白33.2g/L，白球比1，尿素氮12.5mmol/L，肌酐110umol/L，尿酸556umol/L，鈣3.33mmol/L，乳酸脫氫酶 243U/L，肌酸激酶27U/L。神經元特異性烯醇化酶測定 22.85ng/mL，細胞角蛋白19片段8.31ng/ml;24小時尿蛋白353mg/24h，24小時尿鈣14.95mmol/24h，24小時尿肌酐4871umol/24h，24小時尿磷24.5mmol/24h。甲狀旁腺素6.01pg/ml。胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，骨髓細胞學檢查示：粒系比例增高，紅系比例減少。胸+全腹CT示：兩肺鈣化結節;右側局部肋骨骨折左下肺磨玻璃結節。左腎結石。子宮形態增大伴結構不清，兩側腹股溝區淋巴結增大。淺表臟器超聲檢查報告：甲狀腺右側結節（TI RADS：3級）;雙側甲狀旁腺區域未見明顯腫塊;雙側乳腺未見明顯占位性病變;雙側腹股溝多發淋巴結腫大（建議排除淋巴瘤）。甲狀腺CT示：甲狀腺密度不均”，診斷考慮“高鈣血癥、腹股溝區淋巴結增大（淋巴瘤？）、肺結節、腫瘤標志物異常、腎功能不全、慢性非萎縮性胃炎、甲狀腺結節、腎囊腫、腔隙性腦梗死、高尿酸血癥”，予以“鮭降鈣素、補液、補鉀”等治療，并建議患者行淋巴結活檢治療或PET-CT檢查，患者及其家屬拒絕，后至于我院，查“血清-急診心肌酶譜：肌酸激酶同工酶 36 U/L↑;右大腿磁共振平掃3.0：右大腿肌肉及肌間隙水腫”，門診擬“肌肉疼痛原因待查、高鈣血癥”收治入院。近期患者納差，無咳嗽咳痰，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉，睡眠一般，小便正常，便秘，近幾年體重減輕40余斤。入院查體：BP120/75mmHg，神清，鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，HR72次/分，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。四肢肌肉多處腫脹，按壓痛，肌力肌張力尚可。輔檢：生化報告：白蛋白33.2g/L，白球比1，尿素氮12.5mmol/L，肌酐110umol/L，尿酸556umol/L，血鈣3.33mmol/L，乳酸脫氫酶 243U/L，肌酸激酶27U/L。細胞角蛋白19片段8 31ng/ml;24小時尿蛋白353mg/24h，24小時尿鈣14.95mmol/24h，24小時尿肌酐4871umol/24h，24小時尿磷24.5mmol/24h.甲狀旁腺素6.01pg/ml。自身免疫抗體譜、自身免疫肝病抗體譜無異常肌電圖：未見明顯異常。后患者未在我院復診，后電話隨訪，患者告知再次復查PET/CT仍未明確病因，疾病控制情況不詳。

2 討論

高鈣血癥是一種常見的內分泌疾病，指血鈣濃度≥2.75mmol/L。高鈣血癥原因復雜，最多見的為甲亢[1]，其次為惡性腫瘤，如乳腺癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌等晚期常引起高鈣血癥。此外多種藥物也可誘發高鈣血癥。輕癥患者可無任何癥狀，嚴重者可引起對機體的多系統損傷，如：骨骼系統：可引起骨骼系統出現遷移性鈣化，引起關節痛等;消化系統：引起多發性為十二指腸潰瘍、急性胰腺炎等;泌尿系統：出現腎結石、腎鈣化，嚴重者晚期可發展成尿毒癥;心血管系統：可出現血壓升高、心動過速或心動過緩、傳導阻滯、心臟驟停等，神經肌肉系統：可出現淡漠、消沉、煩躁、反應遲鈍、記憶力減退，嚴重者可出現幻覺、躁狂等，患者還會出現四肢疲勞、四肢近端為主的肌力下降，部分患者可出現肌肉疼痛、腱反射減弱等。多發性肌炎常以四肢近端肌肉無力為首要癥狀，常伴有肌肉疼痛，頸肌無力可有抬頭困難，咽喉肌肉無力，可有吞咽困難，聲音嘶啞，可伴有肌萎縮。部分可合并系統性紅斑狼瘡，類風濕關節炎等疾病，可并發惡性腫瘤，如肺癌等。血清肌酸激酶和乳酸脫氫酶在病情活動期增高。肌電圖提示為肌源性損害，肌活檢出現橫紋肌變性、壞死、再生、非特異性炎癥改變。治療上建議早發現早治療，盡早進行糖皮質激素治療，可減輕癥狀控制病情發展。該患者住院期間復查肌酶正常，全身腫瘤篩查PET/CT未見明顯腫瘤性病變，且查肌電圖未見明顯異常，查彩超右下肢肌層多發條狀低回聲，予以激素、非甾體消炎藥及補液降鈣治療，患者四肢肌痛、高血鈣癥狀無明顯改善，綜合患者病史、體征及輔助檢查，患者無法診斷多發性肌炎合并腫瘤。患者病因復雜，雖暫無法明確病因，在臨床中也有一定的參考價值。醫學道路，道阻且長。

參考文獻：

1. Bilezikian JP. Primary hyperparathyroidism[J].Endocr Pract， 2012，18（ 5） ： 781-790.

2. Abboud H，Abboud FZ，Kharbouch H，et al. COVID-19 and SARS-Cov-2 infection：pathophysiology and clinical effects on the nervous system[J]. World Neurosurg，2020，140： 49-53.