讀李克紹半夏瀉心湯治療失眠癥的醫案

張月瑩 郭家娟 通訊作者

【摘要】失眠也稱不寐，不寐的病位在于心，與脾、肝、腎聯系緊密，其病因病機中當有宿食停滯化為痰熱，擾動胃腑，以致寐寢難安，故通過辨析相關醫案，學習本病飲食因素致病的經方治療。

【關鍵詞】半夏瀉心湯;失眠;胃不和則臥不安;醫案

不寐是指以經常不能夠獲得正常睡眠為主要表現的一種病癥，病位主要在于心，與肝、脾、腎密切相關。常因飲食不節，情志失調，勞倦過度，素體虧虛而致，總屬陽盛陰衰，陰陽失交，治療當辨虛實。本病在西醫學中被稱為失眠。《保嬰撮要·不寐》曰：“若胃氣一逆，則氣血不得其宜，臟腑不得其所，不寐之證，由此生焉”。筆者主要通過分析醫案闡述胃不和而致失眠的基本內涵。

1 醫案回顧

患者李某，女，60歲，為某大學干部的家屬。

1970年春，失眠證復發，經過多次治療后疾病未痊愈，且越發嚴重，近日來煩躁不食，晝夜不眠，每日只得服用安眠藥，才能勉強睡著片刻，李老應邀前往就診。按婦人脈澀，舌苔黃厚黏膩，有中脘濕熱的表現。所以詢問李某是否胃脘滿悶，婦人回答，非常滿悶，而且大便已經日久未行，腹部無脹痛感。這里說的的“胃脘”，不是現代解剖的胃，而是中醫學臟象之“胃”，是指整個胃腸系統及其機能集合。由此可知這是“胃不和則臥不安”的表現，若想要安眠，需要先和胃。

處方：以半夏瀉心湯原方加上枳實。在傍晚時分服下，當晚即酣睡一整夜，滿悶煩躁等癥好轉大半。又服用幾劑后，食欲恢復，大便通暢下行，疾病痊愈。

2 醫案分析

由上述醫案可知，該患者曾經有過失眠的病史，本次復發的走勢日漸嚴重，有“燥煩不食、胃脘滿悶”的表現，尤其值得注意，“大便日久未行”，上部不食，下部也不通，把這些綜合起來分析就很自然的與中焦的脾胃聯想到了一起，再結合該患的舌脈情況，首先脈是澀的，李時珍在《瀕湖脈學》中提到了對澀脈的認識“細遲短澀往來難，散止依稀應指間”，此脈主氣滯、血瘀、精虧、血少;舌苔黃厚黏膩，苔黃主熱，苔膩主濕、主痰、主食滯，所以整體的舌象表現為痰熱、食積和濕熱內蘊。

通過本醫案我們知道了患者的病位在中焦的胃脘，表現為一個中焦濕熱的證候，脾胃位于中焦，是氣機升降的樞紐。宿食停滯于此處，則脾胃受損，若釀生痰熱，則壅遏其中，使得濁氣不能夠下降，而痰熱上擾胸膈，使胃氣失和，心神不安，最終導致不得安然入睡。于是李克紹先生用半夏瀉心湯以和胃降逆，散結消痞，清利中焦濕熱;并配伍枳實用來破氣消積，化痰除痞，成行氣導滯以通便閉之功，使胃和、邪去、病除，繼而睡眠狀況顯著改善，服藥鞏固后疾病得到最終治愈。本方的組成藥物是半夏、甘草、人參、大棗、黃連、黃芩、干姜，共七味。取半夏為君藥，其性味辛溫，能燥濕化痰，和胃氣而通陰陽，降逆止嘔，消痞散結，配合辛溫之干姜，溫中散寒，消痞散結，開里陰之結，一物就具備了溫通表里，接合陰陽的作用，可謂一箭雙雕;黃連與黃芩苦寒瀉火解毒，清熱燥濕和胃;佐大棗、人參、甘草三味以培補脾胃之虛以恢復其升降的職能，甘草意在調和，人參主補五臟，補脾益肺扶正固本。枳實性味苦，微寒，可瀉痞滿而祛濕。本方為瀉心湯，辛開苦降去除痞滿，治療寒熱錯雜證，全方共奏寒溫并用，陰陽并調之功，使寒熱去，脾胃得舒，氣機調達通暢而痞氣消除。方劑后的煎服法中明確標注“去滓再煎”，一般來說“去滓再煎”的意義有三，分別是調和藥性，增強藥效和濃縮藥液，而本劑的主要目的是在于讓寒藥和熱藥藥性相合，作用相互配合協調，相行不悖逆，有助于和解，起到了調和藥性和增強藥效的雙重作用。

3 理論探究

不寐在《內經》中稱為“不得臥”，《中醫內科學》中也有其病機，當屬“陽不入陰，病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交，且飲食不節為導致不寐的病因之一，明代李中梓《醫宗必讀》中就提出過不寐之故，大約有五，其中就有“胃不和”。可見，抓住了“陽不入陰”的總病機對于失眠伴有脾胃癥狀的患者有重要意義。

本醫案啟示各醫家，如果失眠患者伴隨有胃腸病變或者相關癥狀時，要重視治療一系列的胃腸疾病，如果可以順利治愈此病，那么關于失眠的問題就可以得到相對不錯的解決。恰《素問·逆調論》中記載有“胃不和則臥不安”一語，六腑以通為用，胃脘的升降運化功能與二便的通利與否，均可對人體的睡眠產生影響。在《靈樞·邪客》篇中就論述了衛氣不能入于陰分而導致失眠的機理，邪氣入侵，滯留在臟腑，形成了一道屏障，使得衛氣進入臟腑的通路受到阻礙，迫使衛氣獨行于陽分而不得入于陰分，衛氣不能入于陰分而導致陰虛，陰陽失去平衡，就會導致失眠。這就引出了在失眠伴隨脾胃病中“陽不能入于陰”的總綱。

4 小結

營衛之氣就像是主司寤寐的開關，而脾胃在這里起著關鍵的作用，只有脾胃安和，營衛化生有源，循行有度，衛氣才可順利出入陰陽，則睡眠可期。所以在失眠的臨床治療過程中，應重視脾胃的作用，通過辨證論治，調理脾胃，使得營衛化生充足，陰陽和合則失眠可愈。從而恢復身體“陰平陽秘”的生命活動狀態，并認識到脾胃不和的病機貫穿不寐此病的終始。

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作者簡介：張月瑩，女，碩士研究生，中醫內科學心病方向。

通訊作者：郭家娟，女，主任醫師，博士研究生導師，中醫內科學心病方向，長春中醫藥大學附屬醫院醫療管理部主任、農安分院常務副院長.