右半結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏的原因及護(hù)理對策

李艷萍

【摘要】目的：分析采取右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療的患者術(shù)后發(fā)生淋巴漏的原因以及相應(yīng)護(hù)理對策，為臨床防治提供科學(xué)參考。方法：回顧性分析2014年3月至2020年10月299例接受右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)生淋巴漏的例數(shù)，采取單因素與多因素 Logistic 回歸分析方式，探討右半結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏的原因，并探討相關(guān)護(hù)理對策。結(jié)果：單因素與多因素分析表明，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時間、淋巴管血管侵襲、癌結(jié)節(jié)均是影響右半結(jié)腸癌根治術(shù)后淋巴漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P <0.05）。結(jié)論：對采取右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者，需要加強(qiáng)對患者的觀察，掌握術(shù)后發(fā)生淋巴漏的危險(xiǎn)因素，同時實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理對策，以保證手術(shù)效果及顯著改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】右半結(jié)腸癌根治術(shù);淋巴漏;原因;護(hù)理對策

【中圖分類號】R735.3+5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0111-04

右半結(jié)腸癌指的是處在腹部偏右側(cè)部位結(jié)腸發(fā)生的結(jié)腸癌，可見大便次數(shù)增加，大便帶粘液與血，繼而容易出現(xiàn)腹脹、腹痛以及腹不排氣梗阻等典型癥狀[1]。在臨床治療右半結(jié)腸癌的過程，系統(tǒng)徹底的淋巴結(jié)清掃術(shù)是疾病治療的重要環(huán)節(jié)，同時也是實(shí)施結(jié)腸癌根治術(shù)的一個基本準(zhǔn)則[2]。而實(shí)施右半結(jié)腸癌根治術(shù)的過程，臨床中在徹底清除腹腔淋巴結(jié)的同時，機(jī)體相應(yīng)區(qū)域組織以及結(jié)構(gòu)均會出現(xiàn)損傷以及破壞，甚至還有可能引起術(shù)后淋巴漏以及腹水等并發(fā)癥，因此需加強(qiáng)相關(guān)的防范工作，做好相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，經(jīng)周到的干預(yù)促進(jìn)患者早日康復(fù)出院[3]。本次研究中采取回顧性分析的研究方式，探討右半結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏的原因以及相關(guān)護(hù)理對策，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析本院2014年3月至2020年10月收治的299例擇期采取右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。其中男性155例，女性144例;年齡21～97（61.15±2.41）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診右半結(jié)腸癌;（2）患者臨床資料完整，均具備良好的手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病的患者;（2）合并惡性腫瘤疾病以及血液系統(tǒng)疾病的患者;（3）精神疾病患者或者認(rèn)知功能障礙者。

1.2方法

所有患者均安排同一名具備豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療，做好醫(yī)護(hù)配合工作。腹腔鏡手術(shù)操作方法如下。實(shí)施全身麻醉，應(yīng)用三孔法進(jìn)入到患者腹腔大網(wǎng)膜部位，向頭側(cè)進(jìn)行側(cè)推，自上及左下部位牽拉橫結(jié)腸及小腸，自左下進(jìn)行牽拉處理，提起患者回盲部位置，充分暴露回盲部系膜，顯露腸系膜血管并且對血管進(jìn)行結(jié)扎處理。斷開肝結(jié)腸韌帶、胃間間隙，網(wǎng)膜以及腸組織自腹部上推，對右半結(jié)腸進(jìn)行游離以及切除處理，切除的起始部位選擇回結(jié)腸血管蒂的下方，充分清除淋巴結(jié)及對右半結(jié)腸周圍實(shí)施游離。接通Todlt間隙以及游離肝曲，借助直線切割器進(jìn)行離斷以及吻合處理，并給予患者引流管置入。

對所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)生淋巴漏的例數(shù)。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生淋巴漏分成發(fā)生組（ n =28）與未發(fā)生組（n =271），采用 Logistic 回歸，分析右半結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏的原因，并且探討相應(yīng)護(hù)理對策。

1.3觀察指標(biāo)

右半結(jié)腸癌根治術(shù)后，持續(xù)對患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測并且記錄。術(shù)后每日腹腔引流量大于200 mL，持續(xù)時間大于1周;引流出的液體淀粉酶測定值處在正常值范圍，并且引流出非血性液體，引流液體經(jīng)三酰甘油或乳糜定性可以確定屬于淋巴液。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析。計(jì)量資料用（±s）表示，使用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[ n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)。以 P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1淋巴漏發(fā)生情況

299例實(shí)施右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者中，術(shù)后28例患者發(fā)生淋巴漏，發(fā)生率為9.36%。

2.2右半結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏的單因素分析采取單因素分析方式，結(jié)果顯示發(fā)生組與未發(fā)生組在性別、年齡、身高、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前血紅蛋白、白蛋白、合并臟器切除、腫瘤大小、切除腸管長度、 TNM 分期、總淋巴結(jié)數(shù)、是否術(shù)前化療等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時間、淋巴管血管侵襲、癌結(jié)節(jié)等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3多因素Logistic回歸分析

以單因素分析中存在差異的項(xiàng)目為變量，采取多因素分析，結(jié)果顯示手術(shù)時間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時間、淋巴管血管侵襲、癌結(jié)節(jié)均是影響右半結(jié)腸癌根治術(shù)后淋巴漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后住院天數(shù)與術(shù)中出血量不屬于危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

3.1右半結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏的特征

實(shí)施右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)治療方式包括對病灶的切除以及對相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)的仔細(xì)清掃[4]。應(yīng)用根治術(shù)治療疾病的方式具有良好的效果，雖可以緩解患者的不適，但患者在手術(shù)實(shí)施后卻容易發(fā)生一些常見的并發(fā)癥，比如術(shù)后出血、吻合口瘺、腸梗阻等，而術(shù)后淋巴漏屬于少見并發(fā)癥情況[5]。分析術(shù)后淋巴漏發(fā)生的的原因，主要是因?yàn)樵谇鍜吣c系膜上下動脈周圍淋巴結(jié)的時候，對引起的淋巴管未能進(jìn)行及時結(jié)扎處理，如果患者的結(jié)腸癌疾病處在晚期階段，常會因?yàn)橐娭蹦c癌淋巴結(jié)的廣泛轉(zhuǎn)移，使得淋巴回流受阻，淋巴液經(jīng)由末梢部位漏出就容易引起術(shù)后淋巴漏的發(fā)生[6]。本次研究中，共計(jì)28例患者在采取右半結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏，對發(fā)生淋巴漏的臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)患者在實(shí)施手術(shù)治療后，術(shù)后在腹腔引流液數(shù)量突然增加，顏色呈現(xiàn)為混濁乳白色物質(zhì)，由其是以攝入脂肪后明顯，在進(jìn)行血液檢查時候白蛋白持續(xù)低于正常水平，淋巴細(xì)胞的數(shù)量明顯降低。

3.2右半結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生淋巴漏的原因

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)多因素 Logistic 回歸分析方式，顯示手術(shù)時間、進(jìn)食時間、淋巴管血管侵襲、癌結(jié)節(jié)均是影響術(shù)后淋巴漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下。（1）手術(shù)時間。針對右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療的患者，患者腹膜后淋巴組織最為密集并且豐富的位置為結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃的重要區(qū)域[7]。為此在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的時候就需要醫(yī)師做到精準(zhǔn)的操作，如果手術(shù)區(qū)域有較多滲出液，需要采取徹底止血后用紗布輕擦術(shù)野，這些精細(xì)的操作可使得手術(shù)的時間明顯延長。手術(shù)時間的增加，在淋巴液的回路造成影響，患者術(shù)后容易發(fā)生淋巴漏。（2）術(shù)中出血量。實(shí)施右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療過程患者因?yàn)樾g(shù)中出血量較多患者淋巴管不容易辨認(rèn)，從而明顯增加機(jī)體損傷概率，使得術(shù)后極易發(fā)生淋巴漏[8]。（3）進(jìn)食時間。結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)治療過程，腹腔操作會對內(nèi)部造成一定干擾，機(jī)體功能發(fā)生損傷，患者若是術(shù)后進(jìn)食時間較早，使得結(jié)腸系膜恢復(fù)緩慢，術(shù)后發(fā)生淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)就會明顯增加。此外術(shù)后盡早的進(jìn)食，容易使患者腸道淋巴液的生成量明顯增加，使得局部手術(shù)區(qū)域淋巴管內(nèi)壓力明顯增加，讓原本已經(jīng)閉合的淋巴管重新開放，患者在術(shù)后就更容易發(fā)生淋巴漏[9]。而術(shù)后進(jìn)食的時間比較晚，通過限制脂肪含量攝入以及延遲進(jìn)食的飲食控制干預(yù)，會使得開放淋巴管流量減少，相應(yīng)的淋巴漏發(fā)生率也明顯降低。（4）淋巴管血管侵襲。實(shí)施右半結(jié)腸癌根治術(shù)過程中，以腸系膜上動脈為基礎(chǔ)導(dǎo)向的淋巴結(jié)清經(jīng)鞘內(nèi)清掃操作過程中，容易損傷患者粗大淋巴管，從而容易引起淋巴漏的發(fā)生。（5）癌結(jié)節(jié)。指的是癌細(xì)胞所形成的結(jié)節(jié)樣包塊，局部表現(xiàn)為隆起的圓形樣小結(jié)節(jié)，并且病理主要是癌細(xì)胞，一般癌癥的淋巴結(jié)均容易受癌結(jié)節(jié)侵犯，在結(jié)節(jié)侵犯后見結(jié)節(jié)增生變大情況。出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)的患者，手術(shù)切除操作時，可影響淋巴液的流出，使得發(fā)生淋巴漏的幾率明顯增加。

3.3右半結(jié)腸癌根治術(shù)后淋巴漏的防治措施

針對術(shù)后淋巴漏防治，主要是做好以下幾點(diǎn)工作。（1）對實(shí)施右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者在護(hù)理的時候，護(hù)士除了需密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征、腹部體征，還需要嚴(yán)格做好腹腔引流管的常規(guī)護(hù)理，仔細(xì)分析患者出現(xiàn)的新問題并且予以綜合判定，做到仔細(xì)處理[10]。需要仔細(xì)詢問患者是否存在明顯腹部不適以及腹痛情況，觀察患者腹腔引流液的量及顏色，如果在術(shù)后觀察到患者引流量突然增加并且禁食的時候引流液為淡黃色，需高度疑似為淋巴漏，及時告知醫(yī)師處理并且進(jìn)行及時診治。（2）開展手術(shù)操作過程中，相關(guān)醫(yī)師掌握腹膜后淋巴系統(tǒng)分布以及引流規(guī)律是預(yù)防術(shù)后淋巴漏發(fā)生的關(guān)鍵。具體實(shí)施淋巴結(jié)清掃操作的時候，針對 D2、D3、D4淋巴結(jié)清掃時候容易對腹主動脈以及下腔靜脈的淋巴管網(wǎng)造成損傷，因此在進(jìn)行這一部位操作的時候就需要做到仔細(xì)的分離，切斷的組織應(yīng)道做到一一的結(jié)扎處理。相關(guān)研究結(jié)果顯示應(yīng)用絲線結(jié)扎的方式能夠減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生，此外還可應(yīng)用超聲刀來替代電刀，可有效防止淋巴漏的出現(xiàn)[11]。而針對早期結(jié)腸癌以及進(jìn)展性結(jié)腸癌，在實(shí)施上可以選擇以 D2為主的淋巴清掃方法，降低術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率。（3）術(shù)后一旦發(fā)生淋巴漏，需要相關(guān)人員盡可能在早期就減少淋巴液的生成，促進(jìn)淋巴管裂口的愈合。采取的具體防治對策主要是限制患者進(jìn)食，尤其是需要避免脂肪類食物的攝入，可以靜脈給予腸外營養(yǎng)物質(zhì)的支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素以及電解質(zhì)。如果患者滲出液大于500 mL/d 并且存在持續(xù)增加病例，要求術(shù)后完全禁食，在進(jìn)食上主要是可以選擇全胃腸營養(yǎng)支持的方案。因?yàn)榱馨鸵郝┏隹墒箼C(jī)體免疫能力降低，因此進(jìn)行治療過程就要進(jìn)行合理抗感染治療。此外如果持續(xù)觀察漏出量超過1500 mL/d 及漏出持續(xù)1周，應(yīng)手術(shù)結(jié)扎漏出部位或者采取腹膜靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)的處理方法，最大限度降低術(shù)后淋巴漏發(fā)生率。

綜上所述，右半結(jié)腸癌根治術(shù)后淋巴漏是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，容易影響患者的預(yù)后，給患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。因此在實(shí)際的工作中，需要明確淋巴漏發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的防治措施，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2021-10-15）