MR彈性成像與超聲內鏡用于肝硬化食管胃底靜脈曲張診斷的比較

陳麗芬 姚朝光 藍婧 黃理 覃冬林 歐琴 吳曉云 黃霜湘

肝硬化是常見的慢性進行性肝病，其門靜脈回流入肝受阻，易合并門靜脈高壓[1]。門靜脈高壓主要是腹水、脾功能亢進、肝性腦病及食管胃底靜脈曲張形成的，而食管胃底靜脈曲張出血易造成肝硬化患者死亡[2-3]。因此，早期對食管胃底靜脈曲張進行診斷及監測是降低肝硬化患者病死率的關鍵。肝靜脈壓力梯度是診斷食管胃底靜脈曲張及預測靜脈曲張破裂出血的金標準，但操作具有侵入性，使患者依從性較差[4]。超聲內鏡可觀測到普通內鏡下無法觀察到的食管壁內外血管影像，對胃靜脈曲張診斷和治療有重要意義[5]。磁共振(magnetic resonance，MR)可通過MR彈性成像測量的肝硬度與肝靜脈壓力梯度顯示良好的相關性[6]。本研究以肝靜脈壓力梯度及常規內鏡檢查為診斷金標準，比較MR彈性成像與超聲內鏡對肝硬化食管胃底靜脈曲張的診斷價值，以期為疾病預防和治療提供依據。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年2月至2020年2月于河池市人民醫院行肝靜脈壓力梯度及常規內鏡檢查并確診為肝硬化食管胃底靜脈曲張的患者80例，男46例，女34例，年齡為(51.4±9.8)歲。選取同期行肝靜脈壓力梯度及常規內鏡檢查后確診為無食管胃底靜脈曲張的肝硬化患者74例，男48例，女26例，年齡為(50.9±9.8)歲。

納入標準：①肝硬化符合《肝硬化診治指南》中的標準[7]，MRI或CT等影像學檢查提示肝硬化聲像；食管胃底靜脈曲張符合2007年美國肝病學會肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血診治指南[8]；食管胃底靜脈曲張程度符合《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案(2009年)》[9]；②既往無影響血流動力學的藥物治療史；③本試驗符合倫理學標準，患者臨床資料齊全，超聲內鏡、MR彈性成像圖像顯示清晰者；④入院3 d內接受肝組織穿刺病理檢查及血常規檢查。排除標準：①高血壓、心功能不全、先天性心臟病或2周內有消化道出血史者；②門靜脈、下腔靜脈及肝靜脈內有栓子或栓塞后再通者；③有肝臟病變包括肝功能衰竭、肝癌或其他惡性腫瘤，或合并肝性腦病等患者。

二、主要試劑及儀器

超聲內鏡購自日本富士公司；超導磁共振儀購自德國西門子公司。鹽酸達克羅寧(國藥準字：H20041523)購自揚子江藥業集團有限公司。

三、研究方法

(一)超聲內鏡檢查 檢查前禁食8 h。檢查時患者取左側臥位。先進行胃鏡常規檢查，獲取相應胃鏡資料后，使用日本富士580超聲內鏡檢查。超聲探頭頂端套上水囊并將其插入食管腔內，將食管腔內的空氣抽干凈后注入300～500 mL消氣水，將食管內空氣消除，將水作為聲窗改善超聲顯像。檢查時從食管下端與胃的連接處開始，緩慢且連續掃查食管各段，以獲取食管胃底下靜脈曲張的圖像，測量并記錄總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑各參數。重復操作3次后取平均值。

(二)MR彈性成像檢查 檢查前禁食、禁水8 h。檢查時患者取仰臥位。采用德國西門子3.0 T超導磁共振成像系統，8通道相控陣Torsopa體部線圈。MR彈性成像檢查時將被動激發器前端的中心置于右季肋區，女性避開乳房。成像序列：層厚3.5 mm，層間距3.5 mm，層數32層，TR/TE 2084 ms/39.4 ms，視野36.0 cm～42.0 cm，獲取高質量圖像。期間囑患者配合屏氣3次。

由2名有經驗的影像學醫師分別采用單盲法測量肝硬度值(hepatic stiffness，HS)和脾硬度值(spleen stiffness，SS)。勾畫感興趣區，分別于肝、脾面積最大的3個連續層面放置1個盡可能大的感興趣區。避開膽管、血管、臟器邊緣等，選擇波形圖的波形良好區域以及彈性圖顏色較均勻區域。

四、統計學分析

結 果

一、MR彈性成像指標檢測水平比較

肝硬化食管胃底靜脈曲張組HS、SS高于肝硬化組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

二、超聲內鏡指標檢測水平比較

肝硬化食管胃底靜脈曲張組總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑高于肝硬化組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

三、肝硬化不同食管胃底靜脈曲張程度患者的MR彈性成像指標、超聲內鏡指標比較

重度肝硬化食管胃底靜脈曲張患者HS、SS、總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑高于中度和輕度患者(P<0.05)，中度肝硬化食管胃底靜脈曲張患者HS、SS、總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑高于輕度患者(P<0.05)。見表3。

四、MR彈性成像及超聲內鏡檢測指標對肝硬化食管胃底靜脈曲張的診斷價值

以HS、SS、總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑為檢驗變量繪制ROC曲線，結果顯示，HS、SS、總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑診斷肝硬化食管胃底靜脈曲張的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.812(95%CI: 0.745～0.878)、0.839(95%CI: 0.774～0.904)、0.888(95%CI: 0.838～0.939)、0.860(95%CI: 0.801～0.918)、0.954(95%CI: 0.921～0.987)。兩兩比較顯示，HS、SS與門靜脈直徑的AUC差異均有統計學意義(P<0.05)，各自截斷值分別為4.963 kPa、7.927 kPa、0.541 cm2、14.602 mm、16.054 mm，特異度分別為83.8%、85.1%、83.8%、89.2%、91.9%，敏感度分別為67.5%、73.8%、81.3%、72.5%、88.8%；聯合檢測的AUC為0.998(95%CI: 0.994～0.999)，特異度為98.6%，敏感度為98.8%。

表1 2組患者MR彈性成像指標比較(±s)

表2 2組患者超聲內鏡指標比較(±s)

表3 肝硬化不同食管胃底靜脈曲張程度患者的MR彈性成像、超聲內鏡指標比較(±s)

討 論

食管胃底靜脈曲張是常見的消化道系統急癥，患者出血風險較高且出血量一般較大，搶救難度較高[10]。目前臨床中常規內鏡檢查作為診斷評估食管胃底靜脈曲張的金標準，檢查過程中患者會出現惡心、劇烈咳嗽等反應，極有可能誘發破裂出血，使得多數患者不耐受，且無法評價側支開放的程度和狀態[11]。因此，尋找早期診斷肝硬化食管胃底靜脈曲張的無創檢測方法、預防靜脈曲張破裂出血是極其重要的課題。

MR彈性成像是利用MR產生的剪切波使粒子發生位移進而獲取MR圖像，經后處理得到研究組織的彈性圖像[12-13]。本研究結果中SS對有無食管胃底靜脈曲張的診斷AUC高于HS，臨界值與劉瑩等[14]研究中的4.70 kPa和7.20 kPa并無較大差別，可能與選取肝硬化患者的個體差異有關。本研究結果中HS、SS診斷肝硬化食管胃底靜脈曲張的特異度分別為83.8%、85.1%，敏感度分別為67.5%、73.8%，提示MR彈性成像在檢出靜脈曲張時敏感度較低。超聲內鏡可準確獲取食管胃底及周圍靜脈超聲圖像特征，清楚的觀察消化道管壁厚度、曲張靜脈、周圍血流量、流速、周圍靜脈直徑等[15]。本研究中輕度、中度、重度肝硬化食管胃底靜脈曲張患者HS、SS、總橫斷面表面積、脾靜脈直徑、門靜脈直徑均依次升高。門靜脈直徑的診斷特異度、敏感度均高于HS、SS，MR彈性成像與超聲內鏡各指標聯合檢測后敏感度明顯提升。門靜脈直徑、脾靜脈直徑是反映門靜脈高壓的指標，門靜脈壓力越高，胃底及食管下段血流經由胃冠狀靜脈回到門脈主干時受到的影響就越大，食管胃底靜脈曲張患者就越容易出現破裂出血[16]。因此檢測上述指標的大小對早期診斷食管胃底靜脈曲張及預防破裂出血有重要意義。

綜上所述，MR彈性成像與超聲內鏡檢查對肝硬化食管胃底靜脈曲張均有一定的診斷價值，其中超聲內鏡檢查的診斷價值更高。提示臨床診斷評估肝硬化胃底食管靜脈曲張過程中，可將MR彈性成像與超聲內鏡檢查作為肝靜脈壓力梯度及常規內鏡檢查的替代檢測工具，同時可結合患者自身情況，通過聯合檢測相關指標對疾病進行早期篩查，避免漏診、誤診。