乙型肝炎肝硬化患者心臟病變的研究

魏望江 韓曉濤 白璐

對于肝硬化患者的臨床診療，不應局限于肝臟病變本身，目前對肝硬化所致的腎、腦、癌變等相關疾病診療的研究較為深入，而關于肝硬化患者心臟損傷的研究則相對較為滯后，是否存在肝心綜合征國內外學者的意見不統一。臨床上，心電圖是評估心臟電活動最簡單有效的手段，而超聲心動圖則能夠很好的評估心臟結構及功能，本研究采用這兩種輔助檢查評價了肝炎肝硬化患者的心臟病變情況。

資料與方法

一、研究對象

2019年7月1日至2020年11月30日首都醫科大學附屬北京地壇醫院住院診治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者50例，作為研究組，其中男性36例，女性14例，年齡為(50.3±10.3)歲。有吸煙史、高血壓病史和糖尿病病史的患者分別為22例、12例、11例。研究組所有病例均符合失代償期乙型肝炎肝硬化的診斷標準[1]。選取同一時期于地壇醫院就診的41例乙型肝炎患者作為對照組，其中男性26例、女性15例，年齡為(48.3±12.5)歲。有吸煙史、高血壓病史和糖尿病史的患者分別為16例、9例、5例。

排除標準：已知的心臟病史，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、風濕性心臟病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌病等，心律失常(如心房顫動、心房撲動、持續性室速等)，除乙型肝炎外的其他類型病毒性肝炎，長期飲酒史(飲酒史>5年，折合乙醇量>25 g/d)，藥物或者毒物性肝臟損傷。 本研究經患者知情同意及地壇醫院倫理委員會批準后實施。

二、觀察指標

記錄患者心電圖的指標：HR、P波寬度、PR間期、QRS波寬度、QTc間期，超聲心動圖的指標：LA、RV、MPA、LVDd、LVDs、AOR、AO、LVEF、E、A、E/A、PV、AV，分析并比較兩組間的統計學差異。

三、統計學處理

結 果

一、心電圖的比較

兩組患者的QTc差異有統計學意義(P<0.01)，提示研究組QTc延長有臨床意義。而HR、P波寬度、PR間期、QRS波寬度等指標差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

二、超聲心動圖的比較

表2是心腔內徑和大動脈測值的比較，其中研究組LA大于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。而RV、MPA、LVDd、LVDs、AOR、AO等指標差異無統計學意義(均P>0.05)。表3測量了心臟血流以及心功能的指標，其中PV差異有統計學意義(P<0.05)，LVEF、E、A、E/A、AV等指標差異無統計學意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者心電圖指標的比較(±s)

表2 兩組間超聲心動圖(心臟結構)的比較(±s)

表3 兩組間超聲心動圖(血流及心功能)的比較(±s)

討 論

本研究發現，失代償期乙型肝炎肝硬化患者心電圖的QTc較無肝硬化患者明顯延長，也超過了正常參考值上限440 ms。QTc延長表示心臟復極時間延長，通常與一些心律失常密切相關[2,3]。中華醫學會肝病學分會2019發布的《肝硬化診治指南》[4]指出，40%～60%的肝硬化患者存在電生理學異常，主要表現為QT間期延長和心房顫動。本研究僅發現了1例合并心房顫動的患者，原因不明確，且因為房顫會影響心電圖及超聲心動圖的分析，故將其排除。但是本研究證實了乙肝肝硬化患者存在QTc間期延長，提示對于此類患者，應避免使用影響QTc間期的藥物[5,6]。關于電生理學的異常，有研究發現肝硬化患者心率變異性(HRV)的改變[7]，但是本研究中未觀察到兩組間心率的顯著差異，這有待于通過動態心電圖進一步觀察。

本研究發現了失代償期乙型肝炎肝硬化患者在心臟結構和功能方面的某些異常表現。心臟結構上最為突出的改變是左心房(LA)擴大，在入選病例時，已經除外了瓣膜性心臟病、心肌病等結構性心臟病，因此LA擴大可能與肝硬化相關，這與一些研究結論相吻合[8]。需要指出的是，在心內科LA增大的患者常常可觀察到P波增寬或者雙峰[9]，但是本研究并沒有觀察到這一現象，原因尚不明確。有研究發現，肝硬化患者心臟舒張功能障礙(超聲心動圖變現為E/A下降、等容舒張期延長等)，隨著病程進展可出現收縮功能障礙(LVDd、LVDs增大，LVEF降低)[10,11]，但是本研究未觀察到兩組間E/A、LVDd、LVDs、LVEF的顯著差異，可能的原因一是樣本量較小，二是部分患者在住院治療后肝臟及心臟功能已得到較大的改善。本研究發現肺動脈瓣口流速(PV)增快，這可能與肝硬化患者液體潴留相關。心臟的前負荷增加，在一定范圍內可使心肌收縮加強，代償性增加心排量[12,13]。總而言之，綜合分析超聲心動圖各指標后，推斷乙型肝炎肝硬化患者的人群中，心臟血流發生病理變化可能早于心臟結構發生變化，肺循環血流發生病理變化可能早于體循環。對于這類患者更應關注心血管系統的血流以及功能的改變，因為此時心血管的結構可能尚未出現明顯的病理改變。

本研究尚存在一些不足：是單中心的研究，樣本量相對較小，研究組僅限于乙肝肝硬化患者，所得結論是否適用于所有類型的肝硬化患者還有待于進一步研究。另外，本研究采用的評價方法是心電圖和超聲心動圖，雖然臨床上簡單、實用，但對于某些方面的心臟異常的評價(如心率變異性)，顯得還有所欠缺，需要針對具體問題再做相應的專題研究。