瘢痕子宮順產應用無痛分娩臨床研究

鄧燕

（奉節縣婦幼保健院，重慶 404600）

0 引言

隨著現代社會的進步，國家推行二胎政策后，瘢痕子宮再妊娠的發生率呈現增長趨勢，不管是陰道分娩還是二次剖宮產都面臨嚴峻挑戰，產婦關于分娩鎮痛的需求增加[1]。分娩鎮痛是現階段首次分娩產婦廣泛應用的一種鎮痛技術，無痛分娩指的是一種應用麻醉藥物控制疼痛的方式，以硬膜外麻醉方式為主導，期間應用的麻醉劑量低，與剖宮產所需麻醉劑量相比較為1:10，所以安全性較高，由于無痛分娩中給予的麻醉劑量小，對產婦的正常功能無較大的影響，產婦不存在意識模糊等風險，分娩全程均可參與進來[2]。現階段隨著分娩鎮痛在頭胎分娩中應用廣泛，該技術在瘢痕子宮產婦中的應用效果不明，需要進一步探討。因此，本文重點分析瘢痕子宮產婦給予無痛分娩技術后的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次入組研究對象來自于2018年1月-2020年6月入院的瘢痕子宮孕婦126例，均在我院正常陰道分娩，其中采用無痛分娩技術64例（研究組），未采用無痛分娩技術62例（對照組）。研究組年齡22～38歲，平均（29.52±1.52）歲；孕周35～40周，平均（40.52±0.95）周。對照組年齡22～38歲，平均（30.08±1.69）歲；孕周35～40周，平均（40.55±1.02）周。研究組與對照組資料無顯著差異（P＞0.05）。本次入組標準：①所有入選產婦與上次剖宮手術的時間已經有2年及以上，都是下段手術切口且并未出現過感染的患者；②未達到剖宮產指標，可經陰道分娩者；③超聲技術檢查發現，切口瘢痕厚度范圍在2～4mm波動，子宮功能良好；排除標準：①剖宮產次數達到2次及以上，身體機能無法允許順產的者；②本次妊娠為雙胎者；③合并婦科疾病者，如子宮肌瘤；④無法符合硬膜外麻醉條件者。

1.2 方法

對照組瘢痕子宮產婦未采用無痛分娩技術，主要以全程陪伴、完全休息等待，調節呼吸與體位，進行雙側陰部神經阻滯來完成陰道分娩。

研究組以無痛分娩技術為主，麻醉方式是在椎管內實現，在患者宮口擴張到2cm左右開始在硬膜外位置進行穿刺并注射麻醉藥物，穿刺點的位置確定在L2-3或L3-4椎段間隙處，一旦完成穿刺后，開始注入1%利多卡因3mL，并且在頭端或者尾端兩處的位置與硬膜外導管連接，接入深度大于3cm左右。通常麻醉藥物選擇羅哌卡因，而藥物用量控制在0.075%～0.1%中，按照患者機體變化情況，若有必要可補充芬太尼2～3μg，第一次使用的劑量應當為10～15mL左右，之后與硬膜外導管可與準備好的麻醉藥物銜接，進行藥物持續輸注，速率為4～10mL/h。

無痛分娩技術應用前后麻醉師需要掌握產婦的所有情況，同時需要解釋清楚無痛分娩技術的具體情況，可能會面臨的風險威脅，在取得產婦及家屬同意的基礎上，才能開展無痛分娩。開展無痛分娩技術前應做好建立靜脈通路的工作，并實時觀察胎兒胎心變化，在確定胎心無異常情況下方可開展。在無痛分娩鎮痛后，需要持續心電監護工作1h，時刻把握產婦及胎兒的生命特征，便于掌握胎心與宮縮變化此處，采用手評估宮縮的強度、次數，記錄產程發展情況、子宮變化情況，觀察子宮下段是否有壓痛感，并將尿管留置，同時記錄尿液量與色澤的變化情況，產婦選擇平臥體位10min后，可自行更換自己的姿勢位置來緩解不適感，在產婦精神情況較佳的情況下，做好飲水飲食等工作。國外報道，雖然瘢痕子宮順產階段可采用無痛分娩鎮痛，但胎心異常變化仍然是先兆子宮破裂的臨床表現，所以嚴密監測胎心變化，可有效降低子宮破裂發生率，鎮痛也影響不大，產程整體階段應當做好“5min剖宮產的準備”，避免胎兒及產婦出現生命危險[3]。

1.3 評估指標

記錄實驗組與對照組在宮口開2cm、無痛15min后、宮口全開后、胎兒娩出后疼痛評分（VAS評分）與焦慮評分（SDS評分）；對比產程時間、新生兒出生后1min、5minApgar評分及并發癥。

1.4 統計學處理

本次入組的所有患者均采用SPSS 21.0軟件完成數據的統計與核算，文中數據應用卡方與t檢驗數據，記P＜0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 研究組與對照組分娩過程中疼痛情況

兩組患者在宮口開2cm時VAS評分無顯著差異（P＞0.05）；研究組患者在無痛15min后、宮口全開后、胎兒娩出后VAS評分低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 研究組與對照組分娩過程中疼痛VAS評分比較（）

表1 研究組與對照組分娩過程中疼痛VAS評分比較（）

2.2 研究組與對照組分娩過程中焦慮情況

兩組患者在宮口開2cm時、胎兒娩出后SDS評分無顯著差異（P＞0.05）；研究組患者在無痛15min后、宮口全開后、SDS評分低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 研究組與對照組分娩過程中焦慮SDS評分比較（）

表2 研究組與對照組分娩過程中焦慮SDS評分比較（）

2.3 研究組與對照組產程時間相比

研究組產婦第一產程、第二產程時間均長于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 研究組與對照組產程時間相比（）

表3 研究組與對照組產程時間相比（）

2.4 實驗組與對照組并發癥相比

實驗組并發癥發生率低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表4。

表4 研究組與對照組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

瘢痕子宮孕婦是由于子宮已有過創傷的情況，所以為降低對產婦身體的痛苦，采用椎管內阻滯鎮痛技術能夠進一步增強患者成功經陰道分娩的幾率，對于采用剖宮產這一方式的應用較低[4]。

臨床中針對瘢痕子宮產婦應當提前做好健康教育等等對應的工作，產科門診需要完成助產及無痛分娩技術等等方面的知識普及，可以為瘢痕子宮產婦發放對應的手冊，讓其自行做好對應的健康管理工作。同時第一時間針對孕婦妊娠階段已經存在的一些合并癥進行排查，并且在分娩前進行膳食營養方面的干預，讓體重保持一個穩定的變化，引導孕婦適度地進行一些運動便于順產；孕期做好糖尿病、高血壓的排查防止胎兒健康受到這類合并癥的局限，同時讓孕婦了解一定的科學化妊娠分娩及鎮痛的有關方式，這樣能夠為患者樹立正確的順產認知，提高順產階段的配合率。此外，醫院還應當組織講座，針對瘢痕子宮孕婦群體開展無痛分娩鎮痛技術的對應知識培訓，孕婦在生產階段采用椎管內麻醉組織這一方式，能夠有效緩解產程期間的宮縮疼痛，降低由于對疼痛的恐懼而對再次進行剖宮產[5]。

產程的進展是局限試產是否成功的總要因素，瘢痕孕婦陰道分娩最害怕的問題是子宮發生破裂，既往發現瘢痕子宮陰道試產階段，宮縮素應用可能會增加子宮破裂發生幾率，但現階段研究報道該類產婦采用宮縮素可以加快整個娩出進程，而無痛分娩技術可能會導致子宮破裂所產生的疼痛感下降是有一定可能的，主要是由于即未采用無痛分娩技術，其實子宮破裂也存在無任何疼痛感覺的情況，所以不采用無痛鎮分娩技術來幫助分娩，瘢痕子宮產婦裂開同樣還是會出現無感覺的情況，所以子宮收縮強弱變化與表現才能更好地評估是否出現子宮裂開，而無痛分娩技術能夠有效的緩解疼痛感受，但不會讓產婦喪失對宮縮的感覺。針對臨床耗費大量體力較為疲憊的產婦進行鎮痛后，可能會陷入睡眠狀態，這種是治療性睡眠，同時這也是推動第一產程時間延長的主要因素，本研究結果中發現，研究組第一產程、第二產程均長于對照組，采用分娩鎮痛后調節好藥物劑量，監測產程變化，并無出現引產和中途轉剖宮產產婦，可有效防止產婦由于疼痛過度導致的頻繁換氣，大量消耗機體氧量，增加產后出血與新生兒窒息風險，所以針對瘢痕子宮采用無痛分娩技術至關重要。本研究在產婦疼痛方面，在無痛應用15min后研究組VAS評分開始逐漸下降，同時低于對照組，進一步提示了該方式對疼痛的作用，在疼痛得到緩解的情況下患者情緒變化開始趨于平穩，所以研究組患者焦慮情況也在無痛應用15min后開始得到調節。

無痛分娩技術的應用可降低會陰側切機率，同樣也是對無保護接生技術的支持，這樣那個能夠加快產婦身體的恢復，有效優化住院時間，盡快出院休養。有研究報道，在開展椎管阻滯分娩鎮痛時可對會陰、陰道神經造成麻醉，使宮頸狀態改變促進胎兒娩出，此外椎管內阻滯麻醉抑制肌梭傳入到沖動面，可調控腹肌與盆底肌的牽張功能，同時讓盆底肌保持放松狀態，所以開展會陰側切的幾率較低。硬膜外阻滯間隙為L2-3或L3-4節段，同時為向上置管，麻醉平面無法直接來調節陰道與會陰部的神經功能，所以在此期間結合雙側陰道部神經阻滯麻醉是必然的，兩種技術各自有自身的優勢，在瘢痕子宮產婦采用椎管內阻滯時可有效結合陰部神經阻滯，這樣能夠為開展無保護接生提供幫助，改善陰道側切概率，因此本研究結果中，研究組陰道側切只有5例，而對照組22例，則提示椎管內神經阻滯的重要性，而在其他并發癥方面，實驗組發生率也低于對照組，進一步說明此無痛分娩方式的安全有效性。在無痛分娩技術逐漸成熟，可控制二次剖宮產率，對于擔憂疼痛的產婦而言具有應用價值。既往研究報道，椎管呃逆阻滯鎮痛的機制是經抑制上傷害刺激傳遞到神經系統，降低對交感神經的刺激，調節兒茶酚胺、ACTH、皮質醇的大量釋放，來降低因為疼痛造成的心輸出量提高或血壓上升，降低對交感神經刺激，對于母親和胎兒的微循環功能并無較大的負擔，所以對于有其他合并疾病的產婦而言也具有優勢[6]。通常采用無痛分娩技術的產婦在活動方面并無受限，所以可以保持良好的意識來配合醫務人員，參與整個分娩過程，所以臨床針對瘢痕子宮頸孕婦陰道分娩者采取有效的無痛分娩技術，能夠調節產婦因為難以忍受疼痛，過度緊張的不良情緒而無法堅持中轉剖宮產的概率，提高順產率。

綜上所述，針對臨床瘢痕子宮產婦，在順產階段采用無痛分娩是具有良好有效性的，在緩解疼痛的基礎上又能調節患者焦慮情況，降低行剖宮產的概率，對于瘢痕子宮產婦而言具有現實意義。