胰島素泵聯合二甲雙胍治療對2型糖尿病患者人工膝關節置換術后急性圍手術期并發癥的影響

安新榮，高天勤，崔景晶，趙艷敏，王文娜，安冉冉，馬莎莎

(濱州醫學院附屬醫院內分泌科，山東 濱州 256600)

全膝關節置換術(TKR)可緩解疼痛，改善生活質量，是治療終末期膝關節炎有效方法[1-4]。接受人工膝關節置換的患者糖尿病患病率為12.2%[7]。隨著社會的發展和老齡化，未來TKR患者的糖尿病患病率可能還會進一步增長。糖尿病高血糖能夠增加TKA術后急性圍手術期并發癥的風險。術前快速有效地控制血糖，穩定病情，對于縮短圍術期的時間，減少術后并發癥，加速康復(ERAS)有較大的臨床價值。胰島素泵持續皮下胰島素(Ins)注射(CS2)是目治療T2DM最有效的手段，能平穩控制全天血糖，促進胰島功能恢復[5-6]。二甲雙胍可促進細胞對葡萄糖攝取與代謝，并改善胰島素抵抗，有效避免體質量增加。研究證實[7-8]，CS2聯合二甲雙胍可有效控制血糖。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月—2021年2月患2型糖尿病的骨關節炎終末期的患者，共計78例，隨機分為胰島素泵組(A組，38例)：男性15例，女性23例；年齡56～68歲，平均(61.6±3.8)歲；胰島素泵聯合二甲雙胍組(B組，40例)：男性17例，女性23例；年齡55～69歲，平均(62.4±3.7)歲。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ① 病情滿足《中國2型糖尿病防治指南》中的相關要求[3]；糖耐量試驗確診為2型糖尿病；②確診為骨關節炎終末期，具有人工膝關節表面置換的手術指征；③醫院倫理委員會與患者本人的同意，患者自愿簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并有重要器官疾病，例如肝、腎、心臟、腦等；②1型糖尿病；③活動性感染。

1.3 治療方法 兩組患者術前均接受同樣的糖尿病教育，嚴格執行糖尿病患者飲食和運動方案。入院行血糖水平監測，次日清晨測糖化血紅蛋白。A、B兩組均使用美敦力712E胰島素泵(美國美敦力公司)。胰島素為門冬胰島素(諾和銳，丹麥諾和諾德公司)，按體質量，每日總量(U·d-1)=體重kg×0.4～0.8 U,基礎劑量=每日總量×0.8÷2÷24。三餐前的追加劑量=每日總量×0.8÷2÷3。B組在胰島素泵基礎上合用二甲雙肌緩釋片1 000 mg·d-1。每天監測空腹血糖(FBG)、 3餐后2 h血糖(2hBG)。拜安進血糖儀測指端毛細血管血糖，根據血糖調整基礎率、餐前負荷量。記錄血糖達標時間(FBG<7.0 mmoI·L-1及2hBG<8.0 mmoI·L-1為達標)。觀察術后4周深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞、急性冠狀動脈綜合征(ACS)、下呼吸道感染(LRTI)、尿路感染(UTI)、深部手術部位感染、淺表手術部位感染(SSI)、關節返修發生的例數。

2 結果

A、B兩組治療后FBG、 2hBG均明顯下降(P<0.01)。B組血糖較A組血糖下降明顯，差異有統計學意義 (P<0.05)，結果見表1。

表1 兩組患者治療前后各項指標對比

胰島素用量B組比A組少,差異有統計學意義(P<0.01)；B組血糖完全達標人數比A組多,且達標時間也比A組更短,差異有統計學意義(P<0.01)，結果見表2。

表2 兩組治療后Ins用量、血糖完全達標人數、FBG達標時間、2hBG達標時間對比

術后急性圍術期并發癥。A組：深靜脈血栓形成(DVT)1例、淺表手術部位感染(SSI)1例。B組：下呼吸道感染(LRTI)1例。兩組均無尿路感染(UTI)、急性冠狀動脈綜合征(ACS)、肺動脈栓塞(PE)、深部手術部位感染(DSI)和關節翻修(JR)，結果見表3。

表3 兩組急性圍手術期并發癥發生例數

3 討論

全膝關節置換術(TKR)是治療終末期膝關節炎最有效的終極方法，可緩解疼痛，改善生活質量[1-4]。糖尿病(DM)的發病率持續上升[9-10]。最新的全球數據估計，3.818億成年人(8.3%)受到影響，預計到2035年，這一數字將上升到5.919億(8.8%)[9]。在發達國家，年齡超過50歲的糖尿病患病率達74%[5-6]。而接受人工膝關節置換的患者糖尿病患病率為12.2%[11]。隨著社會的發展和老齡化，未來，需要TKR的患者糖尿病患病率可能還會進一步增長。研究表明，高血糖可以抑制許多包括白細胞功能,削弱宿主對感染的防御；延遲膠原蛋白的合成，導致傷口拉伸強度降低，從而損害傷口愈合[12-13]，還通過對成骨細胞發揮促凋亡作用，損害吞噬功能和骨代謝[14]。因此糖尿病在一定程度上威脅了人工膝關節置換術的安全性。研究發現糖尿病增加了術后4周所發生的急性圍手術期并發癥的風險，這些風險主要有深靜脈血栓形成(DVT)[15]、肺動脈栓塞(PE)[15]、急性冠狀動脈綜合征(ACS)[4]、下呼吸道感染(LRTI)、尿路感染(UTI)[16]、深部手術部位感染(DSI)[17-18]、淺表手術部位感染(SSI)[11-12]和關節翻修(JR)[17-18]。

圍手術期監測血糖、充分控制血糖和維持血糖穩定能有效地管控人工關節術后急性圍手術期并發癥的風險。連續監測顯示血糖控制在6.0～11.1 mmol·L-1，實施擇期大手術比較安全[19]。

CS2可通過24 h基礎劑量持續輸入及餐前追加劑量相結合的方式進行Ins補充，符合人類Ins生理分泌模式[20]。CS2對于BG水平控制、達標時間和Ins用量減少及低血糖發生率均優于傳統皮下注射。二甲雙胍通過抑制糖異生和糖原分解增加IS，促進機體細胞分解葡萄糖，進而發揮降糖作用，在CS2聯合應用中表現出更有效的BG改善、控制體重、降低IR、最終提高臨床療效的作用[21]。

本研究顯示，A、B兩組治療后FBG、2hBG均明顯下降(P<0.01)。 B組血糖較A組血糖下降差異有統計學意義P<0.05。胰島素用量B組比A組少,差異有統計學意義(P<0.01)；B組血糖完全達標人數比A組多,且達標時間也比A組更短,差異有統計學意義(P<0.01)。表明通過應用CS2聯合二甲雙胍或CS2，能使圍手術期血糖得到充分控制并維持穩定。從而有效地規避了術后4周急性圍術期的并發癥風險(A、B共出現3例)。而CS2聯合二甲雙胍治療更能縮短FBG和2hBG達標時間，因而縮短了人工膝關節表面置換術前圍手術期時間，為快速康復(ERAS)奠定基礎。由于本研究病例數相對較少，尚需進一步研究。