1例非霍奇金淋巴瘤快速侵犯心臟病例的報道分析

肖小強

（銅仁市人民醫院心內科，貴州 銅仁 554300）

非霍奇金淋巴瘤是起源于淋巴結和淋巴組織的惡性腫瘤，具有高度的侵襲性和異質性。此病患者的主要臨床表現是淋巴結腫大、發熱等。腫瘤侵犯鼻咽部的患者可出現吞咽困難、鼻出血、鼻塞等癥狀；腫瘤侵犯肺部的患者可出現咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀；腫瘤侵犯消化道的患者可出現腹痛、腹瀉、腹部腫塊等癥狀；腫瘤侵犯骨骼的患者可出現胸椎、腰椎疼痛等癥狀；腫瘤侵犯皮膚的患者可出現皮膚瘙癢、腫塊、結節、潰爛等癥狀。此病起病隱匿且進展快，在早期即可出現遠處轉移及結外侵犯的傾向。非霍奇金淋巴瘤可累及淋巴結外的其他組織器官（如肝臟、脾臟、肺、骨髓等），累及心臟較為少見。此病一旦累及心臟，可導致患者的病情快速發展，短期內可致其死亡。彌漫性大B 細胞淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤中最為常見的一種類型。近年來我院收治了1 例非霍奇金淋巴瘤（腫瘤的具體類型為彌漫性大B 細胞淋巴瘤）快速侵犯心臟后死亡的患者，現將其診治過程報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，女性，47 歲，因“反復發熱、咳嗽伴胸悶氣促8 d”入院。其自訴在受涼后出現發熱癥狀，體溫在37℃～38℃間波動，偶爾有單聲咳嗽，無明顯咳痰，伴胸悶、氣促、心悸、夜間盜汗，且無意間發現左頸部有包塊，無胸痛、咯血、腹痛、腹瀉癥狀。就診于當地醫院，進行血常規檢查的結果是：白細胞計數為13.22×109/L，中性粒細胞百分比為78.2%。進行胸片檢查的結果是：雙下肺感染，雙側胸腔少量積液，心影增大。于當地醫院靜脈輸注“頭孢”類藥物8 d，但上述癥狀無明顯好轉，遂來我院就診。我院門診對其進行胸部CT 檢查的結果是：雙肺散在炎癥，心包膜增厚，心包腔少量積液，雙側胸腔少量積液，縱隔及腋窩區多發淋巴結腫大。以“多漿膜腔積液”將其收住我院心內科。入院后對其進行查體的結果是：體溫為37.5℃，心率為141 bpm，呼吸頻率為20 bpm，收縮壓為139 mmHg，舒張壓為91 mmHg。在其頸部雙側鎖骨上捫及多個大小不等的腫大淋巴結，在左頸前捫及一枚雞蛋大小的淋巴結，淋巴結表面光滑，邊界清楚，質較韌，有活動感。在其雙側腋窩捫及數個大小不等的淋巴結，其雙下肺呼吸音低，可聞及少許細濕啰音。其心率為141 bpm，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙下肢無水腫。診斷其病情為：1）多漿膜腔積液，結核性待查，腫瘤待查；2）社區獲得性肺炎。

1.2 輔助檢查

住院期間對該患者進行結核菌素試驗和結核菌素干擾素釋放試驗的結果均呈陰性，對其進行血沉檢查的結果為64 mm/h。對其進行胸水B 超定位檢查的結果是：左側胸水深約23 mm，右側胸水深約23 mm。對其進行診斷性胸腔穿刺檢查抽取出淡黃色液體，液體黏稠，靜置數秒鐘后迅速呈膠凍狀。對其進行胸水常規檢查的結果是：蛋白呈陰性，細胞總數為7.356×109/L，白細胞數量為2.356×109/L，單核細胞比率為76%，多核細胞比率為24%。對其進行胸水生化檢查的結果是：蛋白為27 g/L，糖為7.34 mmol/L，腺苷脫氨酶為17.84 U/L，乳酸脫氫酶為507.74 U/L。對其進行血清C 反應蛋白檢測的結果是144.24 ng/mL，對其進行血漿D- 二聚體檢測的結果是2.68 μg/mL，對其進行肺動脈CTA 檢查和頭顱CT 檢查均未見異常。對其進行全腹CT 檢查的結果是：腹膜后、腸系膜區多發淋巴結腫大，膽囊多發結石，胰腺頭頸部密度稍偏低，盆腔少量積液。對其進行心電圖檢查的結果是：竇性心動過速，V1-V6 T 波倒置。對其進行頸部B 超檢查的結果是：左側頸部有多個低回聲團塊，成簇狀分布，較大者約為24 mm×20 mm，邊界清晰，內部回聲欠均勻。對其進行彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查的結果是：頸動脈周邊及內部可見血流信號。對其進行肺部腫瘤、女性腫瘤標志物檢測的結果均未見異常。對其進行甲狀腺功能檢查、抗核抗體譜檢測、補體系列檢測的結果均未見明顯異常。取其頸部淋巴結進行活檢的結果是：淋巴結結構破壞，非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B 細胞淋巴瘤。對其進行免疫組化檢查的結果是：EMA（-）、CD3（-）、CD5（-）、CD20（+）、CD79a（+）、CD10（-）、CD21（-）、CD23（-）、Bcl-2（-）、Bcl-6（-）、C y c l i n D 1（-）、P A X-5（+）、M U M-1（+）、Ki-67（80%+）。入院后對其進行血漿腦鈉肽（BNP）監測的結果顯示，其血漿BNP 的波動幅度在834.10 ～964.80 pg/mL 之間。對其進行肌酸激酶和肌酸激酶同工酶檢測的結果均正常。對其進行血常規監測的結果顯示，其白細胞計數的波動幅度在（11.6 ～21.5）×109/L 之間。對其進行心臟超聲檢查的結果見表1。

表1 該患者住院期間心臟超聲檢查結果的變化情況

1.3 治療經過

入院后采用左氧氟沙星對該患者進行抗感染治療，治療3 d 后其病情無明顯好轉，且白細胞計數較入院時升高，加用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對其進行抗感染治療。住院期間該患者一直不能平臥，心率一直偏快（在130 bpm 左右），對其進行血漿BNP 檢測提示該指標無明顯升高。間斷對其進行利尿治療，并用胺碘酮對其進行控制心室率的治療，但治療后其病情無明顯好轉。入院后第13 天，根據該患者的病理學檢查結果明確診斷其患有非霍奇金淋巴瘤（腫瘤的具體類型為彌漫性大B 細胞淋巴瘤），擬對其進行化療，但其病情迅速加重，因循環衰竭而死亡。

2 討論

彌漫性大B 細胞淋巴瘤是一種具有高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，也是非霍奇金淋巴瘤中最常見的一種類型。據統計，彌漫性大B 細胞淋巴瘤患者占非霍奇金淋巴瘤患者總數的35% ～40%。早期發生遠處擴散和結外侵犯是彌漫性大B 細胞淋巴瘤的主要特點[1]。原發性心臟淋巴瘤十分罕見，但近年來臨床上報道的惡性淋巴瘤侵犯心臟的病例較為多見[2]。Mikdame 等[3]統計顯示，非霍奇金淋巴瘤侵犯心臟者約占非霍奇金淋巴瘤患者總數的20%。通常情況下，心臟轉移瘤最常累及心包，其次累及心肌，再次累及心內膜，易引起頑固性心包積液[4]。據報道，惡性淋巴瘤侵犯心臟時，受累部位最常見于右心房、右心室、左心室、左心房、房間隔和室間隔[2]，其中又以右心系統受累最為常見[5]。淋巴瘤擴散至心臟的途徑有3 種，分別是縱隔淋巴瘤直接擴散至心臟、淋巴回流擴散至心臟和血行播散至心臟[6]。淋巴瘤擴散至心臟的患者除了有發熱的表現外，還可出現胸悶、心悸、心力衰竭、心律失常（如竇性心動過速、三度房室傳導阻滯）等表現[7]。此外，也有惡性淋巴瘤患者并發心肌梗死的報道[8-11]。由此可見，非霍奇金淋巴瘤侵犯心臟的患者除了有淋巴結腫大、發熱等癥狀外，還可出現與心臟有關的多種并發癥，且其最終多死于心臟疾病（如心律失常、心力衰竭等）。

本例患者從無意間發現頸部淋巴結腫大，到出現發熱、咳嗽、氣急癥狀就診，再到死亡，時間總共為21 d。該患者在發病的第9 天接受心臟超聲檢查除了提示有少量心包積液和右心室前壁增厚外，未發現心臟有其他問題，故當時未引起足夠重視。在該患者入院后，雖然考慮到其有患淋巴瘤可能，但本地區引起多漿膜腔積液的原因主要是結核病，故其入院后的診療方向傾向于結核病方面。在隨后的11 d 內，對該患者進行多項檢查的結果均不支持結核病診斷，直至對其進行淋巴結活檢證實其患彌漫性大B 細胞淋巴瘤。在此期間該患者的心臟B 超檢查結果出現明顯的動態變化，先是右室前壁增厚，之后逐漸發展為整個心肌彌漫性增厚、射血分數進行性降低。結合其病史進行分析，考慮淋巴瘤侵犯心臟。雖然未對其進行心肌活檢，但從心臟超聲動態監測的結果來看，將其病情診斷為淋巴瘤侵犯心臟成立。本例患者的特點是心包積液雖有增多，但增多不明顯，胸水呈淡黃色，非血性胸水。住院期間該患者反復感到胸悶氣緊，但其血漿BNP 的水平變化不大，波動在834.10 ～964.80 pg/mL 之間。考慮其出現胸悶氣緊癥狀與肺門淋巴結腫大壓迫支氣管有關。

綜上所述，對于不明原因的多漿膜腔積液患者，若其合并有淋巴結腫大，且反復出現胸悶、心悸等癥狀，需高度警惕其患非霍奇金淋巴瘤的可能。此類患者一旦出現淋巴瘤侵犯心臟的情況，就會在短期內死亡。