靶向藥物聯合立體定向放療治療腎癌骨轉移的效果分析

舒春娣

（湖北省孝感市孝昌縣第一人民醫院，湖北 孝昌 432900）

腎癌是指起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤。晚期腎癌除了會向各個臟器（如肝、肺）轉移外，還會向骨骼轉移。腎癌骨轉移患者可出現骨痛、病理性骨折等癥狀，部分病情嚴重者可發生癱瘓[1-2]。目前臨床上多采用靶向藥物對腎癌骨轉移患者進行治療。立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是近年來放療所取得的一個突破性進展。不同于常規的放療，進行SBRT 治療既能讓病灶受到最大劑量的照射，又可減少對周圍正常組織和細胞造成的損害，減輕患者的痛苦，提高其生存質量[3]。本研究主要是探討用靶向藥物聯合SBRT 治療腎癌骨轉移的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2014 年2 月至2019 年2 月我院收治的60 例腎癌骨轉移患者作為試驗對象。其納入標準是：病情符合腎癌的診斷標準，且經病理學檢查得到確診；腫瘤發生骨轉移；無相關藥物過敏史；存在無法手術切除的轉移灶；可進行SBRT 治療；臨床資料完整；對治療的依從性較好且自愿參與本研究。其排除標準是：合并有其他惡性腫瘤者；接受傳統的分割放療；存在溝通障礙或精神異常；隨訪期間電話、住址等發生變化，無法完成隨訪。在這些患者中，有女9 例，男51 例；其年齡為27 ～83 歲，平均年齡為（56.13±4.29）歲；其中，腎透明細胞癌患者有38 例，腎非透明細胞癌患者有22 例；接受腫瘤原發灶切除術的患者有49 例。對這些患者進行國際轉移性腎細胞癌聯合數據庫（IMDC）預后評分，并根據評分的結果將其預后分為低危、中危、高危，其中預后為低危、中危、高危的患者分別有12 例、40 例、8 例。按照治療方法的不同將其分為對照組（n=30）和研究組（n=30）。兩組患者的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用靶向藥物對兩組患者進行治療，其中使用索拉非尼（口服，400 mg/ 次，2 次/d）進行治療的患者有14 例，使用舒尼替尼（口服，50 mg/次，1 次/d，用藥4 周后需停藥2 周，若患者在用藥后出現嚴重的不良反應，可改為每用藥2 周后停藥1 周）進行治療的患者有24 例，使用阿昔替尼（口服，5 mg/ 次，2 次/d）進行治療的患者有22 例。本研究中兩組患者使用靶向藥物進行治療的時間均超過6個月。在此基礎上，對研究組患者進行SBRT 治療，方法是：指導患者取仰臥位，依據治療部位的不同采用合適的真空袋、面頸肩網和面頸肩架等對其體位進行固定。對患者的病灶進行連續CT 掃描定位（層距為3 mm），對存在腫瘤肺轉移灶的患者進行四維CT 掃描，對存在腫瘤腦轉移灶和脊柱轉移灶的患者進行CT 掃描定位聯合MRI 掃描定位，勾畫腫瘤靶體積（gross tumor volume，GTV）和危及器官（organ at risk，OAR）。依據臨床需要（如用藥前腫瘤的范圍、外侵情況等）決定是否勾畫臨床靶區（clinical target volume，CTV）。計劃靶區（planning target volume，PTV）參考擺位誤差和呼吸運動等因素進行勾畫，一般為GTV 或CTV 外擴3 ～5 mm。對于靶區毗鄰的脊髓等重要的OAR，允許適當調整PTV，以保證重要OAR 的安全性。根據治療的目的、腫瘤的位置、腫瘤的大小及OAR 的耐受性等決定放療劑量，通常情況下放療劑量為30 ～45 Gy/5F。治療期間，每個月對兩組患者進行1 次血常規檢查、尿常規檢查和肝腎功能檢查，必要時需對其進行甲狀腺功能檢查及心電圖檢查。每3 個月對兩組患者進行1 次增強CT 掃描或MRI 檢查，必要可對其進行全身骨掃描或PET-CT 檢查。

1.3 觀察指標

治療后對兩組患者均進行2 年的隨訪，觀察并記錄其隨訪的情況。進行SBRT 治療前后，采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）評估研究組患者骨痛癥狀的嚴重程度。NRS 的分值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其骨痛癥狀越嚴重。進行SBRT 治療后，記錄研究組患者對止痛效果的滿意情況。治療后若患者的NRS 評分較治療前下降≥3 分或骨痛癥狀消失并維持穩定，則判定其對止痛效果滿意。進行SBRT治療后，統計研究組患者腫瘤的退縮率。將其腫瘤的退縮情況分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD）。CR ：治療后患者的原發病灶和轉移灶均消失。PR ：治療后患者原發病灶和轉移灶的長徑之和減小＞30%。SD ：治療后患者原發病灶和轉移灶的長徑之和減小≤30%、增加＜20%。PD ：治療后患者原發病灶和轉移灶的長徑之和增加≥20%。腫瘤的退縮率=（CR 例數+PR 例數）/ 總例數×100.0%。進行SBRT 治療后，觀察研究組患者的局部控制率（local control，LC）。治療后對患者進行影像學檢查若顯示其原發病灶和轉移灶均未增大，則判定其腫瘤病灶達到局部控制的標準。治療后，比較兩組患者的中位總生存時間（overall survival，OS）及治療后1 年內和2 年內的總生存率。比較研究組患者中聯用與未聯用程序性細胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）患者的中位OS。觀察兩組患者在治療期間發生不良反應的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對本研究中的數據進行統計學分析，對Cox 模型進行多因素分析，采用Kaplan-Meier 法計算生存率，用log-rank 法檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的隨訪情況

對兩組患者進行2 年的隨訪得知，在兩組患者中共有53 例患者采用二線或二線以上的靶向藥物進行治療，其中研究組中有5 例患者、對照組中有2 例患者采用靶向藥物聯合PD-1 抑制劑進行治療。研究組患者均成功進行了SBRT 治療，且其在接受靶向治療聯合SBRT 治療期間未因出現嚴重的不良反應而中斷治療。

2.2 對研究組患者進行SBRT 治療的效果

進行SBRT 治療前，研究組患者中有28 例患者存在骨痛的癥狀，有2 例患者無骨痛的癥狀。對其進行SBRT 治療后，其中有26 例（占92.9%，26/28）患者對止痛效果滿意。治療后研究組患者平均的NRS 評分為1 分（0 ～5 分）。進行SBRT 治療后，研究組患者中有7 例（占23.3%）患者的治療效果為CR，有17 例（占56.7%） 患 者 的 治 療 效 果 為PR， 有6 例（ 占20.0%）患者的治療效果為SD，其腫瘤的退縮率為80.0%（24/30）。接受SBRT 治療后的1 年內及2 年內，研究組患者的LC 分別為100.0%（30/30）和96.7%（29/30）。

2.3 治療后兩組患者生存情況的比較

治療后對兩組患者進行2 年的隨訪發現，其中有21 例患者死亡，均死于疾病進展。研究組患者的中位OS 未達，其治療后1 年內的總生存率為83.3%（25/30），治療后2 年內的總生存率為63.3%（19/30）；對照組患者的中位OS 為21 個月，其治療后1 年內的總生存率為70%（21/30），治療后2 年內的總生存率為50.0%（15/30）。研究組患者的中位OS 長于對照組患者，其治療后1 年內和2 年內的總生存率均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。在研究組患者中，聯用PD-1 抑制劑進行治療的患者中位OS 未達，未聯用PD-1 抑制劑進行治療患者的中位OS 為24個月，組間相比差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 治療期間兩組患者發生不良反應的情況

治療期間，研究組患者中有1 例患者出現3級放療相關不良反應。該患者的右側下頜骨轉移灶侵犯皮膚，接受放療后其局部腫瘤完全緩解，但皮膚發生破潰，需通過手術進行修復。治療期間，兩組患者均未出現3 級以上的不良反應。

3 討論

腎癌是一種起源于腎小管上皮的惡性腫瘤。晚期腎癌可發生轉移，其常見的轉移部位有骨（包括脊柱、骨盆、四肢近端骨骼等）、軟組織、肺、肝等[4]。腎癌骨轉移會給患者帶來巨大的痛苦，導致其出現強烈的骨痛癥狀。對腎癌骨轉移患者進行X 線檢查可見其病變部位出現溶骨性骨質破壞。此類患者若得不到及時有效的治療，可發生病理性骨折，部分患者甚至可因脊髓受壓而發生癱瘓[5]。目前臨床上常采用靶向藥物對腎癌骨轉移患者進行治療。靶向藥物可針對細胞受體、關鍵基因和調控分子等生物靶點進行干預，能阻斷腫瘤細胞的增殖和新血管的生成，促進腫瘤細胞的凋亡[6]。但單純采用靶向藥物治療腎癌骨轉移的效果欠佳，部分患者病情的復發率和腫瘤其他部位轉移的發生率仍較高。近年來隨著醫學的發展，SBRT 在腎癌骨轉移治療中的應用越來越廣泛，并取得了較好的療效。對此類患者進行SBRT 治療時，可通過影像學技術準確地找到腫瘤所在的位置，精準地勾畫GTV、OAR、CTV 和PTV（精確度能達到毫米級），能在提高腫瘤靶區照射劑量（照射劑量可達到常規放療劑量的5 ～10 倍）的同時有效減少周圍正常組織受到的輻射劑量，進而可有效提高患者的療效，減少其不良反應[7-8]。

本研究的結果證實，用靶向藥物聯合SBRT治療腎癌骨轉移的效果顯著，能有效緩解患者骨痛的癥狀，提高其近期療效，延長其生存時間，且治療的安全性較高。