基于陽(yáng)虛致瘀理論探討克羅恩病的治療思路

江海燕 劉果 王建云 吳華陽(yáng) 王新月

克羅恩病是一種以腹痛、腹瀉、瘺管形成、腹部包塊及腸梗阻為主要表現(xiàn)的炎癥性腸病，常伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)，以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝膽等腸外損害，且傾向于終身反復(fù)發(fā)作[1]。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，根據(jù)其最突出的癥狀，可歸為中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”等疾病范疇，出現(xiàn)腹部包塊、腸梗阻、肛瘺等并發(fā)癥時(shí)，則可診斷為“積證”“腸結(jié)”“肛瘺”等[2]。限于克羅恩病的低發(fā)病率，尚未達(dá)成本病的中醫(yī)診療共識(shí)，當(dāng)代醫(yī)家多從濕、熱、瘀、毒論治本病[3-4]。隨著對(duì)本病研究的不斷深入，也有醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)提出了新的觀點(diǎn)。李乾構(gòu)[5]提出克羅恩病存在脾腎陽(yáng)虛證型；王愛(ài)華[6]認(rèn)為克羅恩病存在脾虛久病及腎，最終脾腎雙虧的病機(jī)演變過(guò)程。翟文生[7]認(rèn)為本病以虛證為主，可伴有肝腎不足或脾腎陽(yáng)虛，但認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛常發(fā)生于減停激素后。筆者發(fā)現(xiàn)克羅恩病患者在發(fā)病伊始即可出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛的癥狀。脾腎陽(yáng)虛致溫煦功能減退，水濕內(nèi)停，積滯留于腸道，阻滯氣血，故見(jiàn)腹痛、腹瀉、瘺管形成、腹部包塊及腸梗阻等諸多癥狀。故克羅恩病存在陽(yáng)虛致瘀的病機(jī)演變過(guò)程，治療從陽(yáng)虛致瘀入手，以溫陽(yáng)活血為主，兼健脾消積、清熱利濕之法，固其本而祛其邪，令運(yùn)化得復(fù)，溫煦有力，氣血以流。

1 陽(yáng)虛致瘀理論闡釋

1.1 陽(yáng)氣虧虛推動(dòng)無(wú)力而致血瘀

氣和血是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力和源泉，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“人之所有者，血與氣耳”。氣為陽(yáng)，血為陰，二者陰陽(yáng)相隨、互為資生、相互依存。《景岳全書(shū)·血證》有言：“人有陰陽(yáng)，即為血?dú)狻ｊ?yáng)主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已”。氣之于血，有化生、推動(dòng)的作用，如《諸病源候論》所說(shuō)：“血之在身，隨氣而行，常無(wú)停積。血的正常運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)作用，正如《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》所載“運(yùn)血者，即是氣”。因此，當(dāng)陽(yáng)氣虧虛時(shí)，首先表現(xiàn)為氣的推動(dòng)作用下降，氣虛無(wú)以推動(dòng)，血必因之而淤阻以成血瘀。

1.2 陽(yáng)虛寒凝血液凝澀而致血瘀

氣對(duì)于血，還有溫煦、固攝作用。氣寒無(wú)以溫煦，血必因之凝滯；《難經(jīng)·二十二難》言：“氣主煦之，血主濡之。”具體言之，氣的溫煦作用主要體現(xiàn)在陽(yáng)氣的作用上。陽(yáng)氣虛衰，溫煦功能減退，而致血液凝滯成瘀。同時(shí)，陽(yáng)氣虛衰，衛(wèi)外不足，易導(dǎo)致邪氣尤其是寒邪直犯經(jīng)脈，影響血的運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀。如《靈樞·癰疽》云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通。”又如《素問(wèn)·舉痛論篇》說(shuō)：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”。因此，陽(yáng)虛溫煦作用下降，可致寒凝血脈而致血瘀。

因此，陽(yáng)虛后可從上述途徑產(chǎn)生瘀血，瘀血阻滯脈道，影響氣血津液在人體的輸布，從而使臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)；臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不能發(fā)揮正常功能，又可導(dǎo)致氣血化生不足，病理產(chǎn)物蓄積，形成惡性循環(huán)。

2 陽(yáng)虛致瘀理論與克羅恩病的發(fā)病機(jī)制

2.1 脾腎陽(yáng)氣虧虛是克羅恩病發(fā)生的始動(dòng)因素

克羅恩病以突發(fā)或隱匿起病為主，以腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀，臨床中觀察到大部分克羅恩病患者，尤其是青年男性，起病即伴有明顯腹部或周身畏寒，疾病活動(dòng)指數(shù)越高則惡寒癥狀越突出，故脾腎陽(yáng)氣虧虛是本病發(fā)生的重要病機(jī)，患者或因先天稟賦不足，或因飲食失調(diào)，或因勞累過(guò)度，導(dǎo)致脾腎受損，陽(yáng)氣虛弱，溫煦無(wú)力，運(yùn)化失常，水濕聚于腸道而發(fā)病，故患者發(fā)病時(shí)已經(jīng)存在脾腎陽(yáng)虛的狀態(tài)。脾腎虧虛，水谷精華之氣不能運(yùn)化，氣血化生無(wú)源，肌肉失于充養(yǎng)，故患者還可伴有乏力、消瘦、貧血、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。因此，脾腎陽(yáng)氣虛損是導(dǎo)致本病發(fā)生的基礎(chǔ)。與同屬炎癥性腸病的潰瘍性結(jié)腸炎不同，克羅恩病患者腹瀉以糊狀便為多見(jiàn)，少有黏液膿血，里急后重及肛門(mén)灼熱等癥狀并不突出，因此，筆者認(rèn)為濕熱可能并非本病發(fā)生的始動(dòng)因素，但在疾病發(fā)展過(guò)程中，水濕運(yùn)化無(wú)力，聚于腸道，日久可化生濕熱。

2.2 陽(yáng)虛寒凝、瘀血內(nèi)停為克羅恩病變癥頻出、遷延不愈的關(guān)鍵

脾腎陽(yáng)氣虛損，或因推動(dòng)無(wú)力，或因水濕積滯，或因寒凝腸腑，均可致氣血運(yùn)行受阻而出現(xiàn)陽(yáng)虛致瘀的表現(xiàn)。血瘀為患，首見(jiàn)經(jīng)脈阻滯，不通則痛，故見(jiàn)腹痛久作，痛有定處。其次，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)受阻，可與腸中水濕積滯相搏，結(jié)而成塊。正如《靈樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生……溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。再者，陽(yáng)虛寒凝，氣血瘀滯而致腸絡(luò)痹阻，加之寒主收引，更易致腑氣不通而成腸結(jié)。楊瑩瑩等[10]觀察到腸結(jié)病臨床上以陽(yáng)虛寒凝、瘀血內(nèi)阻證型較為常見(jiàn)，采用溫陽(yáng)散寒、活血化瘀之法療效顯著。第四，陽(yáng)虛寒凝，氣血運(yùn)行不暢，還可以導(dǎo)致瘺的形成。《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂，陷脈為瘺，留連肉腠”。郭璞注“瘺，癰屬也”，闡釋了瘺與癰之間的密切關(guān)系。《諸病源候論·癰候》載：“榮血得寒，則澀而不行，衛(wèi)氣從之，與寒相搏，亦壅遏不通”。基于此，樊俊華等[11]認(rèn)為瘺本于瘡瘍，發(fā)病與氣血虧虛，寒凝血瘀有關(guān)，病久則正氣虛損，瘀毒未盡，濕熱未清。故陽(yáng)虛寒凝，瘀血在腹，最易出現(xiàn)腹痛、積塊、腸結(jié)、腸瘺等表現(xiàn)。第五，陽(yáng)虛寒凝，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，阻滯經(jīng)脈，氣血瘀滯，發(fā)為痹癥，表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，部位固定，遇寒加重。鐘艷桃等[12]在對(duì)廣東地區(qū)克羅恩病的中醫(yī)證型分布規(guī)律研究中發(fā)現(xiàn)，證型分布以脾胃虛寒證(36.7%)氣滯血瘀證(33.3%)為多見(jiàn)，而寒熱辨證則以寒證(56.7%)為主，認(rèn)為虛寒及血瘀為克羅恩病發(fā)病的重要病因。葉淑云等[13]認(rèn)為克羅恩病病程漫長(zhǎng)，病久陽(yáng)氣漸衰而內(nèi)生寒邪，陽(yáng)虛血寒則形成瘀血，虛和瘀互為因果，且加重病情。

克羅恩病腹痛部位以右下腹或臍周為主，位置固定，遇寒加重；以腹部包塊、腸瘺、腸梗阻為常見(jiàn)并發(fā)癥，且結(jié)腸鏡下可見(jiàn)黏膜水腫呈結(jié)節(jié)樣改變，腸壁僵硬，組織學(xué)表現(xiàn)為非干酪樣肉芽腫增生，毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)大量微血栓形成；克羅恩病的腸外表現(xiàn)——骨關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)的僵直疼痛、遇涼加重，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，然腫脹部位皮色如常；筆者認(rèn)為這些改變均可視作陽(yáng)虛寒凝，瘀血內(nèi)阻的表現(xiàn)。瘀血阻滯，脈絡(luò)失養(yǎng)，導(dǎo)致病理產(chǎn)物蓄積，余邪內(nèi)留；《血證論·男女異同論》有云“瘀血不行，則新血斷無(wú)生理”，故瘀血日久，新血不生，更加耗傷人體正氣，導(dǎo)致正氣日漸虛損。故瘀血內(nèi)停，陽(yáng)虛無(wú)力抗邪外出，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。因此，陽(yáng)虛寒凝、瘀血內(nèi)停為導(dǎo)致克羅恩病日久難愈、變癥頻出的關(guān)鍵。

3 克羅恩病的治療當(dāng)重視溫陽(yáng)活血

在克羅恩病的發(fā)病過(guò)程中，由于脾腎陽(yáng)虛，寒凝腸腑，致水濕不運(yùn)，水谷內(nèi)停，阻滯氣血，瘀血為患從而出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸瘺、腸梗阻等癥狀，并可出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)腫痛等腸外表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)雖然繁雜，但核心均在陽(yáng)虛致瘀，故治療當(dāng)以溫陽(yáng)活血為法，或健脾、或補(bǔ)腎，配合通絡(luò)、散結(jié)、消瘀、生肌之品。

3.1 補(bǔ)腎助陽(yáng)，活血止痛

克羅恩病活動(dòng)期患者常以腎陽(yáng)不足，瘀血內(nèi)停為主。腎陽(yáng)虛損，溫煦作用減退，如釜底抽薪，致運(yùn)化腐熟無(wú)力，水濕夾水谷而下，故便意頻頻，或五更即瀉；陽(yáng)虛寒凝，瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢而致腹痛明顯，畏寒肢冷。林晉濠等[14]選用附桂健脾方(制附子、肉桂、丹參 、木香、紅花、黃芪、茯苓、黨參、三七、白芨、茯苓、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉豆蔻、甘草)聯(lián)合隔物灸治療克羅恩病療效確切，能有效減輕炎癥，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。

筆者臨證多選用肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、仙茅、仙靈脾之類(lèi)溫腎助陽(yáng)，固腸止瀉；同時(shí)配合三七粉、赤白芍、當(dāng)歸、元胡、五靈脂、生蒲黃活血化瘀，緩急止痛，并常配伍焦山楂，活血化瘀又能消積導(dǎo)滯。若合并不完全性腸梗阻而出現(xiàn)腑氣不通者，則在活血化瘀同時(shí)配合行氣導(dǎo)滯之法，可合四磨湯、香蘇散等方劑，以應(yīng)六腑以通為用，傳化物而不藏之本性。

3.2 健脾溫中，消瘀生肌

克羅恩病緩解期患者以脾陽(yáng)不振，瘀血內(nèi)結(jié)為多見(jiàn)。脾陽(yáng)虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水谷不化，清濁不分，可見(jiàn)大便溏瀉，食欲不振；氣血生化無(wú)源、肢體失養(yǎng)故見(jiàn)乏力、消瘦；陽(yáng)虛寒凝，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，日久可成腹部包塊或硬結(jié)，亦可伴有肛瘺或腸腔狹窄。孔紅梅等[9]認(rèn)為脾腎相生，以脾者喜暖喜燥，壯命門(mén)之火以生脾土為出發(fā)點(diǎn)，選用附子、肉桂，取其“善走諸經(jīng)，引火歸元，回陽(yáng)暖腎”之效，以助機(jī)體蒸騰氣化之功，配合四君、熟地、扁豆、蒼術(shù)、芡實(shí)、山藥、灶心土等實(shí)其脾以固其腎。

在緩解期治療時(shí)，筆者一方面以健脾溫陽(yáng)為主治療腹瀉，在健脾益氣的基礎(chǔ)上，溫陽(yáng)多選用砂仁、白豆蔻、炮姜、肉桂、附子等辛溫、辛熱之品，兼具散寒除濕之功。另一方面堅(jiān)持活血散結(jié)、消瘀生肌以化積、斂瘡。選用乳香、沒(méi)藥以活血消腫，土鱉蟲(chóng)、莪術(shù)活血散結(jié)，珍珠粉解毒生肌。由于克羅恩病日久，會(huì)出現(xiàn)水濕內(nèi)聚化熱之象，且治療中使用的溫陽(yáng)益氣之品亦有助陽(yáng)化熱之弊，因此需適當(dāng)配伍清熱解毒之品，如白花蛇舌草、半枝蓮、金銀花、敗醬草等，對(duì)于腸瘺、肛瘺者，清熱解毒藥的使用尤為必要。狳民民等[15]總結(jié)谷云飛教授采用益氣養(yǎng)血溫陽(yáng)配合化痰逐瘀，清熱排膿之法治療腸瘺，取得了不錯(cuò)的療效。筆者在治療克羅恩病合并肛瘺時(shí)，在健脾溫中，消瘀生肌的基礎(chǔ)上，聯(lián)用四妙散清熱利濕，并加用金銀花、皂角刺以配合生薏米增加消腫排膿之效。

3.3 溫經(jīng)散寒，化瘀通痹

骨關(guān)節(jié)病變是克羅恩病最常見(jiàn)的腸外表現(xiàn)，為陽(yáng)虛衛(wèi)外不足，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，阻滯經(jīng)脈，瘀血阻滯而致，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)僵直疼痛、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹等表現(xiàn)。患者常覺(jué)病變部位關(guān)節(jié)疼痛遇涼加重，且屈伸不利，腫脹部位皮色如常，此為陽(yáng)虛寒凝，經(jīng)脈痹阻之象。故治以溫經(jīng)散寒，和血通痹。路志正教授[16]認(rèn)為克羅恩病骨關(guān)節(jié)病變屬寒濕痹阻者，方用蠲痹湯加減；屬脾陽(yáng)虧虛者，用參苓白術(shù)丸合膠艾湯化裁。筆者在溫腎健脾的同時(shí)，常用桂枝、防風(fēng)、威靈仙、羌活散寒除濕，溫行經(jīng)脈；蜂房、全蝎、當(dāng)歸、川芎、紅景天活血化瘀，通痹活絡(luò)。

4 病案舉隅

二診：服藥期間腹痛已無(wú)，飲食及二便可，以胸悶伴腰背酸痛、乏力及手足關(guān)節(jié)僵硬不適明顯，遇寒加重。舌暗體胖苔薄白，脈沉細(xì)。上方減蘇子、百合、炒枳殼、山藥；加赤白芍各10 g、威靈仙15 g、杜仲15 g；改仙茅12 g、仙靈脾12 g、桂枝12 g。7劑。囑患者午餐可進(jìn)低脂低纖維飲食，早餐、晚餐仍以半流食為主。

三診：關(guān)節(jié)僵硬好轉(zhuǎn)，胃脘脹滿不適，連及下腹，伴有振水音及腸鳴，食欲好，偶有腹痛，大便日行1次，成形或不成形，舌淡紅體胖大，苔薄白，脈細(xì)。考慮2月4日已立春，治法以補(bǔ)中益氣，和中溫陽(yáng)為主，改方如下：生黃芪30 g、臺(tái)黨參15 g、炒白術(shù)20 g、炒陳皮10 g、綠升麻6 g、北柴胡10 g、炙甘草6 g、全當(dāng)歸6 g、紫蘇梗10 g、制香附10 g、云茯苓30 g、炒苡仁30 g、嫩桂枝10 g、赤芍10 g、白芍10g、威靈仙10 g、白花蛇舌草20 g、補(bǔ)骨脂10 g、制附片先煎10 g、炒五靈脂10 g、生蒲黃包煎10 g、仙茅15 g、仙靈脾10 g、炒山楂15 g；炒枳實(shí)10 g、廣佛手10 g。21劑。

四診：患者腹痛已無(wú)，復(fù)查腸鏡，示盲腸開(kāi)口小潰瘍0.3×0.5 cm。繼用益氣活血，健脾利濕之法鞏固療效。2011年1月28日復(fù)查腸鏡未見(jiàn)明顯異常，囑患者可停藥。隨訪10年至今年5月患者無(wú)不適癥狀，6月查結(jié)腸鏡未見(jiàn)明顯異常。

按 本病例為重度克羅恩病并伴有腸梗阻，具有典型的陽(yáng)虛致瘀的證候表現(xiàn)。患者于國(guó)外生活期間進(jìn)食生冷較多，加之工作壓力較大，飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾胃虛弱，后天失養(yǎng)，日久出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，而見(jiàn)泄瀉肢冷；陽(yáng)虛受寒后致寒邪直中胃腸，陽(yáng)虛寒凝，瘀血內(nèi)阻，故見(jiàn)腹痛畏寒，進(jìn)食后腹痛加重。舌脈亦為脾腎陽(yáng)虛，瘀血內(nèi)停之象。治療分為三個(gè)階段，第一階段以益氣健脾，溫腎和胃，行氣活血治療消化系統(tǒng)諸癥為主，方選四君子湯聯(lián)合二仙湯酌加活血消導(dǎo)之品。第二階段加強(qiáng)溫經(jīng)散寒，祛濕除痹之力，兼治骨關(guān)節(jié)病，加桂枝、芍藥取黃芪桂枝五物湯之意。第三階段則以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)為主。患者治療4月后雖諸癥已無(wú)，但仍堅(jiān)持用藥以固其本，防止復(fù)發(fā)，至鏡下黏膜完全修復(fù)方停止中藥治療。并囑患者忌牛羊肉、海鮮、生冷飲食，避免勞累，保持身心愉悅，以防復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

目前克羅恩病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)患者呈反復(fù)發(fā)作傾向[17]，因此，對(duì)于本病的誘導(dǎo)緩解及抗復(fù)發(fā)仍有待于進(jìn)一步研究。臨床實(shí)踐中，中醫(yī)藥參與治療克羅恩病顯示了良好的效果，但其病機(jī)與治療仍需繼續(xù)探討，以最大程度發(fā)揮中醫(yī)藥在本病治療中的效果。結(jié)合臨床實(shí)踐并總結(jié)各家之言，筆者認(rèn)為陽(yáng)虛寒凝是導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，采用溫陽(yáng)活血法治療有望提高克羅恩病的治療效果，降低復(fù)發(fā)，從而為克羅恩病的治療提供新的思路。