醫共體下提升基層醫院護理服務能力的實踐

黃榮靜，梁水英，李麗娟，吳卓君，唐映蓮，鄧彩梅

(1.連州市人民醫院，廣東省連州市 513400； 2.連州市東陂鎮中心衛生院，廣東省連州市 513423)

醫共體建設是縣域內推行分級診療的重要途徑[1]，近年來，多省及地區對醫共體建設進行了探索和實踐。連州市于2019年底開始，以連州市人民醫院為牽頭單位，以東陂鎮中心衛生院和龍坪鎮中心衛生院為試點并逐漸增加至17家醫院組建緊密型縣域醫共體。市政府明確了醫共體的基本原則和主要目標：提高縣域醫療服務體系的整體效率；提高縣域醫療機構的技術水平和服務能力。上述兩個目標均需要護理全程參與，整體規劃，通力配合，才能使整體縣域醫療機構的技術水平和服務能力提高。已開展醫共體的地區，均圍繞醫共體下實行統一管理、推行分級診療、簽約家庭醫生、醫學檢查結果互認等介紹了相關的經驗和效果，但對于具體如何提高醫共體下基層醫院護理服務能力甚少提及。連州市經過近2年的探索和實踐，使基層醫院的護理服務能力有了明顯的提升。

1 連州市醫共體基本情況

1.1 醫共體的組建

根據連州市實際情況，早期以連州市人民醫院為牽頭單位，東陂鎮中心衛生院和龍坪鎮中心衛生院為成員單位組建縣域醫共體，半年后逐歩推開，覆蓋全市各鎮鄉衛生院，現已和17家市、鎮、鄉級醫院(衛生院)形成緊密型縣域醫共體，最高機構稱為醫療總院。

1.2 基層醫院護理能力調研與分析

醫療總院下有18家醫院，其中牽頭醫院為三級醫院，二級醫院2家，其余為一級或未評級醫院(包括鎮、鄉級衛生院)。經前期調研，各成員單位規模、條件不一，能力參差不齊，護理行為不規范。

(1)護理隊伍組織松散，管理混亂，護理內容單一，科室護理建設基礎差、底子薄，專業人才缺乏，人員整體素質低[2]?；鶎俞t院基本沒有明確的護理管理組織架構，護理人員身兼數職的現象普遍，導致護士甚至護理管理人員對自己的職責和定位不清析，目標不明確。

(2)基層醫院普遍沒有建立或完善醫院的護理質量體系，護理人員缺乏質量意識，對護理操作或護理行為根據個人理解或喜好進行，潛在有較大的風險。

(3)基層醫院的護士沒有外出培訓的經歷，新知識獲取相對滯后；加上不具備院內培訓的能力，導致護理服務不規范，業務能力低[3]；無從開展新業務和新技術。

(4)基層醫院對護理工作不重視，有的連基本的著裝和防護用具都未配置齊全，導致基層衛生院護士對自身工作的意義和工作標準、質量均缺乏正確的認識。

(5)在我國分級診療推進過程中，基層醫療機構的患者對基層醫療服務的信任度低，醫院人才不足，技術落后[4]，加上鎮鄉與城市的交通日漸改善，大部分基層群眾患病無論輕重，寧愿驅車到市區醫院就診，也不愿意在當地就診，造成基層醫院的醫護人員積極性差，服務能力、范圍萎縮，如此造成市區醫院病人多，加床現象嚴重，醫護人員超負荷工作； 鎮鄉醫院的病人卻寥寥可數的惡性循環效果。

2 醫共體護理工作實施方案

2.1 總體工作方案

牽頭醫院對醫療總院內所有成員單位的護理工作和服務能力進行調研摸底，了解各成員單位的實際情況，主要調查各級醫院是否開展住院業務、住院床位數、護士配置情況、護士培訓情況、收治患者情況、開展的護理操作或服務項目、護理質量管理等情況，以便針對性地開展幫扶工作。經過調研，根據各成員單位的護理業務發展需要，由牽頭醫院組建團隊，制定醫共體護理工作方案，主要以規范各成員單位護理管理、建立護理質量體系、更新護理理念和新知識、指導院感措施落實、加強護理技術培訓為主。

2.2 同質化管理

協助各成員單位根據不同規模和護理人員人數建立本單位的護理管理組織架構和護理質量管理體系，統一護理規章制度、統一質量標準、統一考核標準、統一病歷書寫規范、統一護理行為規范、統一著裝標準、統一健康宣教資料、統一護理常規、統一操作規范、統一培訓，簡稱“十個統一”。

2.3 優質護理資源下沉

整合優質護理資源下沉，根據各成員單位護理工作情況，牽頭醫院安排優質護理資源整體下沉，每家基層醫院固定1名幫扶專家，每周定時下沉到基層醫院，參與所在醫院的日常管理、病區查房、病房管理、患者護理等工作，通過“傳幫帶”，規范護士行為，提高護理服務能力，促進護理工作同質化。對基層醫院存在的問題發放持續改進表，要求在1～2周內進行整改并反饋給牽頭單位。

(1)護理專家下沉后直接參與基層醫院的日常護理工作，把牽頭醫院的護理管理理念和服務理念傳授給基層醫院，改變基層醫院護士的護理服務理念，加強服務的意識，促進基層醫院開展優質護理。

(2)要求基層醫院的護士按照醫共體內統一的制度、標準、規范，貫徹落實日常護理工作，指導基層醫院護理管理者進行院內的質量管理活動，提高基層醫院的護理質量。

(3)基層醫院的院感防控比較薄弱，對于醫療垃圾規范處置、消毒隔離的執行，無菌物品的管理以及疫情防控落實都需要不斷地指導和規范。

(4)在患者護理方面，基層醫院的功能定位以收治常見病、慢性病為主，危重患者少，護理操作相對簡單，對基層醫院護士的患者護理指導通過護理查房，發現存在的問題并予以現場指導。指導內容包括分級護理、重點觀察內容、管道護理、護理記錄、對患者的健康宣教內容、風險評估業務以及應急預案，督促規范執行護理核心制度，保證護理安全。

2.4 規范培訓，提高基層醫院護士的業務水平

(1)加強護理理念和服務意識的培訓，更新知識，灌輸優質護理、責任制整體護理知識，轉變基層護士的觀念，促進基層護士提高對護理工作的自我認可和正確認識。

(2)有計劃、分批地對基層醫護人員培訓急救技術并進行考核，培訓內容包括成人心肺復蘇，成人、嬰幼兒海姆立克急救法，胸痛患者的處理，卒中患者的辨識和處理，以提高基層醫護人員的急救能力，使基層急癥患者在第一站就能得到及時的救治。

(3)基層醫院有計劃地選送護理骨干到牽頭醫院進修，通過實地接觸、觀摩和真正地參與牽頭醫院的護理工作，感受上級醫院先進的護理理念，使進修護士綜合素質和護理能力整體提高，返回基層醫院開展工作，帶動本院護士改變護理服務理念和開展新技術。

在同質化管理的原則上，根據不同醫院的條件和需求，有針對性地進行幫扶，精準施策。視情況指導基層醫院改變護理工作模式，開展新技術、新業務，拓展服務。

3 效果

通過醫共體模式的運行，各成員單位的護理質量有了明顯的提高(以鎮級衛生院明顯)，并根據不同單位的條件和需求開展新技術或新業務，使當地群眾盡可能地在當地就醫，逐漸實施分級診療。

醫共體前后各基層醫院護理服務能力檢查得分對比具有顯著差異性(P<0.01)，見表1； 東陂鎮中心衛生院護理質量檢查得分對比，見表2。為東陂鎮中心衛生院及星子鎮中心衛生院培養PICC導管維護護士，在當地開展PICC導管維護技術。指導星子鎮中心衛生院無創呼吸機的使用，使慢阻肺患者留在當地治療。盡量“讓技術多跑路、患者少跑路”，促進醫療資源縱向流動，使患者在家門口就能享受到優質的護理服務。東陂鎮中心衛生院于2020年8月順利開展手術治療。2020年8—12月東陂鎮中心衛生總共開展手術45臺次。

表2 醫供體前后東陂鎮中心衛生院護理質量檢查情況對比

4 討論與分析

基層醫院最大的薄弱點是護理組織架構不完善，體系不完整，導致整體管理不善，不規范現象較多，沒有質量意識。護理管理者與普通護士責、權不清，一人多崗，兼顧不周，導致護理工作缺乏計劃，缺乏領導護士制定適合自己醫院實際的護理工作流程、崗位職責、護理常規、護理工作方案等組織體系，在醫共體組建后的初歩摸底中，基層醫院最突出的問題是護理組織體系的缺失導致的后續問題。經過同質化管理，對基層醫院完善“十個統一”，基本完善了基層醫院的護理組織體系，讓基層護理管理者清楚自己的定位和職責，有意識做好年度、月度計劃，提高監督護士執行規章制度、護理技術規范、制度護理質量標準的能力。護理管理人員作為臨床一線的基層管理者，其管理能力是影響醫共體整體管理質量的關鍵因素，是醫共體能否成功的重要條件之一[5]。從表1 可以看出，各家基層醫院完善了組織管理體系后，整體的檢查得分明顯提高。從表2看出，完善組織體系后，醫院的質量意識和監督意識提高了，護理質量也得到明顯的提高。

基層醫院因為較少有外出培訓學習的機會，還有存在一種固守成規，既不開展新技術也不改變工作模式現象，導致護理服務單一，不能滿足群眾的需求，通過醫共體幫扶后，根據不同醫院的情況和條件，分別調整了工作模式開展責任制整體護理、PICC導管維護技術、無創呼吸機護理、手術護理等新業務，滿足了當地患者的需求。

5 存在的問題和建議

5.1 加強基層護理人才隊伍的建設

醫共體模式的運行，關系到分級診療的切實推進和有效實施，以及醫改的成功，需要更多政策層面的支持。目前各級醫療機構的護理人力比較緊缺，牽頭醫院實施資源下沉和成員單位選送骨干到牽頭醫院進修學習對所在醫院的護理人力資源影響較大，對護理人員的激勵仍未形成一套有效的機制，導致護理隊伍不穩定?；鶎俞t療機構應重視自身醫務人員能力的培養，積極儲備人才[6]。在縣域醫共體建設架構中，加大財政對基層護理學科和人才隊伍建設的支持，創新激勵機制，落實醫共體內護理人員同崗、同薪、同待遇，以“多勞多得、優勞優酬”為原則，打破層級區別，體現崗位差異，提高基層護理人員的職業認同感和成就感[7]。同時，還要幫助他們明確職業規劃，并在職稱晉升、績效分配等方面有優惠政策，調動其工作的積極性，留住基層衛生人才[8]。

5.2 加強基層醫院護士的規范化培訓

基層醫院對新入職的護士沒有能力進行規范化培訓，這也是影響基層醫院護理服務能力的重要因素。如果能充分利用縣域醫共體的政策空間，建立醫共體內所有護理人員統一招聘、統一培訓、統一調配、統一管理的體制，實行護理人員“縣招鄉用”“縣培訓鄉使用”，新招錄護理人員勞動關系落實在城區，醫共體內定期輪崗等措施，解決基層醫療衛生機構“招人難、留人難”問題[9]。具體實施可以考慮對基層一年內的新入職護士安排到上級醫院進行為期3～6個月的培訓，可以根據所入職醫院的收治患者和業務開展情況進行針對性的操作培訓和理論培訓，提高基層醫院新入職護士工作的安全性和規范性，避免因新入職沒有得到相應的培訓而影響今后護理工作的安全和服務意識。