公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)策略研究*

周瑩，闞鷹，章燕靜，李明月，汪純，錢紅英

(無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇省無錫市 214002)

公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平不僅體現(xiàn)我國(guó)政府相關(guān)法律規(guī)范與原則，也關(guān)系到醫(yī)療單位自身的發(fā)展與收益?？茖W(xué)合理地制定公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，一方面，能夠讓百姓看得起病，充分體現(xiàn)社會(huì)主義的優(yōu)越性；另一方面，也能讓公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)向前發(fā)展，充分突現(xiàn)其優(yōu)質(zhì)、公益的價(jià)值。

我國(guó)從建國(guó)初期至1999年，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行了一種實(shí)際定價(jià)低于成本的社會(huì)福利價(jià)格；進(jìn)入21世紀(jì)至2014年，藥品加成可以有效彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不足；2015年后各地陸續(xù)推行了藥品零加成，醫(yī)院的補(bǔ)償轉(zhuǎn)換為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用收費(fèi)和政府補(bǔ)貼兩個(gè)途徑。從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整歷程上來看，整個(gè)定價(jià)導(dǎo)向上逐步向體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值轉(zhuǎn)變，但補(bǔ)償存在不足，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)及發(fā)展受到一定的制約及影響。

2016年，國(guó)家發(fā)改委等四部委聯(lián)合發(fā)文，要求至2020年逐步完善以成本為主的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)的新型機(jī)制。因此，對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格制定應(yīng)該在醫(yī)院項(xiàng)目服務(wù)成本補(bǔ)償為主的基礎(chǔ)上兼顧醫(yī)院發(fā)展。

1 公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)存在的問題

1.1 價(jià)格與成本相背離

早期對(duì)公立醫(yī)院福利性的定位決定了公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)往往低于成本，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)供給者如外包服務(wù)人工、能源等隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而上漲，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不變，執(zhí)行時(shí)會(huì)偏離實(shí)際的成本價(jià)格較大[1]。

1.2 價(jià)格與價(jià)值相背離[2]

醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)成本高，時(shí)間長(zhǎng)，由于疾病的復(fù)雜性、多樣性，醫(yī)生在診斷及治療過程中，需運(yùn)用大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)及專業(yè)技能，需承擔(dān)一定的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而工資、獎(jiǎng)金是公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值體現(xiàn)的唯一途徑，其真正的價(jià)值成本無法得到全面的補(bǔ)償。

1.3 相同省份不同城市物價(jià)水平差異

目前醫(yī)療服務(wù)定價(jià)主要考慮不同級(jí)別、類別醫(yī)院的差異，但相同省份其不同地區(qū)的物價(jià)水平及患者的經(jīng)濟(jì)水準(zhǔn)存在較大差異，部分地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高而服務(wù)定價(jià)未同步提高。

2 影響醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的因素

影響醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的因素有很多，從目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式、制訂的途徑和手段來看，主要影響因素包括：成本因素、需求性因素和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性因素。

2.1 成本因素

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定的主要基礎(chǔ)為真實(shí)、透明地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用成本的測(cè)算。任意一項(xiàng)費(fèi)用成本元素的費(fèi)用價(jià)格變動(dòng)，都會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用成本的改變，而這種費(fèi)用成本的改變必然也會(huì)給醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用成本帶來價(jià)格的改變。理論上，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行制定的整個(gè)過程中，如果醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用和成本相對(duì)較高，那么它們所需要的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格就可能會(huì)更加昂貴；反之也是。也就是說，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的成本與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格呈正相關(guān)，基本醫(yī)療服務(wù)定價(jià)受成本因素影響最大。

2.2 需求因素

我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)中人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求總體上比其他服務(wù)受價(jià)格和市場(chǎng)變動(dòng)的影響要小，但不同的醫(yī)療服務(wù)類型和項(xiàng)目的市場(chǎng)需求彈性也存在一定的差異：基本的醫(yī)療服務(wù)缺乏彈性，價(jià)格的波動(dòng)變化對(duì)市場(chǎng)需求量的影響很低[3]；特殊的醫(yī)療服務(wù)則具有較大彈性，價(jià)格變動(dòng)對(duì)需要的影響很大。公立醫(yī)院為了有效緩解基本醫(yī)療服務(wù)的供給壓力，通過推廣和開展各類專業(yè)特需的醫(yī)療服務(wù)[4]，為那些具有較強(qiáng)的支付和接受治療能力的患者提供了個(gè)性化、更高層次的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，能夠在一定的程度上實(shí)現(xiàn)患者之間的資源分流，滿足各種多樣化和不同的層次。同時(shí)，特需醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格使我國(guó)從根本上擺脫了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的束縛，能夠?yàn)楣⑨t(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益，彌補(bǔ)了公立醫(yī)院部分醫(yī)學(xué)服務(wù)的費(fèi)用和成本開銷[4]。

2.3 競(jìng)爭(zhēng)因素

醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入成本較高，其競(jìng)爭(zhēng)的激烈性不如一般商品。但另一方面，隨著政府鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)后，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)所面臨的競(jìng)爭(zhēng)也越來越大，尤其是反映在相關(guān)投入低、產(chǎn)出高的?？泼駹I(yíng)醫(yī)療服務(wù)。2015年以來，國(guó)家在公立醫(yī)院改革、藥品改革、醫(yī)保、財(cái)政及財(cái)務(wù)管理等方面出臺(tái)了一系列相關(guān)政策，使得非公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價(jià)策略的制定更具有靈活性，所以對(duì)公立醫(yī)院的服務(wù)定價(jià)應(yīng)酌情考量市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)因素。

3 公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)策略

公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)從其性質(zhì)上而言屬于公共服務(wù)產(chǎn)品，根據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，公共服務(wù)定價(jià)的重要原則之一就是損益平衡原則。同時(shí)醫(yī)療服務(wù)又是社會(huì)服務(wù)，按照價(jià)格理論，也需要遵循供求關(guān)系與需求彈性理論。通過以上對(duì)國(guó)內(nèi)不同階段公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)情況及影響醫(yī)療服務(wù)定價(jià)因素的分析，我們初步提出公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)策略。

3.1 確立合理的定價(jià)目標(biāo)

公立醫(yī)院的定價(jià)目標(biāo)是以滿足患者需要和實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)行成本補(bǔ)償為基礎(chǔ)的，它是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行總目標(biāo)的保證和手段。在目前政府制定公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的政策下，對(duì)價(jià)格制定部門而言，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)建議結(jié)合以下四個(gè)方面進(jìn)行整體考慮(見表1)。

表1 公立醫(yī)院定價(jià)目標(biāo)

3.2 提升信息化水平

提升公立醫(yī)院信息化程度，著力對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在作業(yè)設(shè)置、成本核算、信息公開等方面提供技術(shù)上的可及性；探索和構(gòu)建全國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院費(fèi)用大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，為加快推進(jìn)醫(yī)改在橫向縱深領(lǐng)域發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)、醫(yī)院內(nèi)部控制與決策等各個(gè)方面的工作者提供精準(zhǔn)、可靠、多維度信息系統(tǒng)。

3.3 提升成本核算能力

架構(gòu)規(guī)范和作業(yè)精細(xì)的醫(yī)院分?jǐn)偸匠杀竞怂愎芾眢w系的完善和構(gòu)建，能夠促使醫(yī)院從傳統(tǒng)分?jǐn)偸降某杀竞怂戕D(zhuǎn)變到以較為精準(zhǔn)的分?jǐn)偸胶怂?，產(chǎn)出詳實(shí)的項(xiàng)目成本、疾病診斷相關(guān)分組等分?jǐn)偸匠杀举Y料，可以引導(dǎo)臨床科室進(jìn)一步規(guī)范其診療行為，構(gòu)建規(guī)范的臨床護(hù)理服務(wù)路徑，實(shí)現(xiàn)以合理的醫(yī)療資金投入服務(wù)于患者并產(chǎn)生應(yīng)有的社會(huì)價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作在今后的實(shí)踐中必將更為重要、精準(zhǔn)、全面和成熟[5]。

3.4 注重培養(yǎng)醫(yī)院管理會(huì)計(jì)

隨著新醫(yī)改的深入發(fā)展，需要醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員在掌握醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)上，了解醫(yī)療各環(huán)節(jié)的工作流程，以便能夠幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有效的資源配置。財(cái)務(wù)人員的職責(zé)工作不再僅僅單純地局限于成本核算與監(jiān)督[6]，還必須從醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的角度對(duì)臨床業(yè)務(wù)進(jìn)行事前預(yù)測(cè)與事中控制，必須進(jìn)一步加快將財(cái)務(wù)人員向管理會(huì)計(jì)的過渡轉(zhuǎn)型與培養(yǎng)，將目標(biāo)成本管理、標(biāo)準(zhǔn)成本管理、變化成本管理、作業(yè)成本管理、生命周期性成本管理等管理會(huì)計(jì)工具，應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)精準(zhǔn)定價(jià)。

3.5 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)類別劃分

當(dāng)前醫(yī)療成本的補(bǔ)償主要依靠醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)所獲得的收入，同時(shí)結(jié)合公立醫(yī)院公益性的特征，基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)成本的補(bǔ)償為基礎(chǔ)。因此根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的性質(zhì)不同，可以把我國(guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目主要分成四類: (1)以勞務(wù)成本為主的診察類、護(hù)理類、治療類、手術(shù)麻醉類[7]；(2)以設(shè)備+專業(yè)判定為主的檢查類；(3)以儀器+材料耗費(fèi)為主的化驗(yàn)類；(4)其他類。

3.6 分類項(xiàng)目的定價(jià)策略

3.6.1 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)方法運(yùn)用于以人力勞務(wù)成本為主的項(xiàng)目定價(jià)。以勞務(wù)成本為主的項(xiàng)目主要包括診察、治療、護(hù)理、手術(shù)、麻醉等以醫(yī)務(wù)人員人工操作為主的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

RBRVS是1992年用于美國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare/Medicaid)支付的價(jià)表[8]，其主要特征之一是直接區(qū)分醫(yī)師費(fèi)和醫(yī)院費(fèi)。 RBRVS體系中醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值構(gòu)成相對(duì)價(jià)值數(shù)值主要是包含醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)部提供該項(xiàng)服務(wù)的平均工作期、服務(wù)過程中所需的技能及其強(qiáng)度，因此讓醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際勞務(wù)價(jià)值獲得更加客觀的體現(xiàn)。從而可以借鑒RBRVS中不同操作的醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的相對(duì)值，探索能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)與技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)方式。

在定價(jià)計(jì)算中，定價(jià)模型:P=C÷R×r×Ii×Ji。P為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格；C為提供醫(yī)療服務(wù)所需的全部成本和總額，包括醫(yī)師的人力成本、輔助工作者的薪酬、固定資產(chǎn)的折舊、住宅租金、低值易耗品、藥品試劑、管理費(fèi)和其他成本等；R是提供的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總的RBRVS相對(duì)值；r 是某一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目RBRVS投入相對(duì)值；Ii是地區(qū)差異調(diào)整系數(shù)，i表示經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)中等地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)；Ji是醫(yī)院等級(jí)調(diào)整系數(shù)[9]。

在對(duì)診察、護(hù)理、治療、手術(shù)等醫(yī)學(xué)服務(wù)類項(xiàng)目的價(jià)格定量過程中，將傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和RBRVS有機(jī)結(jié)合，體現(xiàn)了不同的手術(shù)、操作類項(xiàng)目之間相對(duì)價(jià)值差別，同時(shí)結(jié)合不同的地區(qū)和醫(yī)院級(jí)別，使得其價(jià)格更加客觀化地體現(xiàn)出了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)力與技能價(jià)值。

3.6.2 估時(shí)作業(yè)成本法運(yùn)用于以設(shè)備+人員判定為主的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)。設(shè)備+人員判定類的醫(yī)技類項(xiàng)目，其特點(diǎn)是在利用醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行相關(guān)檢查后，還需由醫(yī)務(wù)人員以職業(yè)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷并得出相應(yīng)結(jié)果的診療過程，此類項(xiàng)目主要包括CT、MRI、B超、病理等檢查類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。該類服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)，不僅僅單純體現(xiàn)設(shè)備等使用成本，同時(shí)還需結(jié)合必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間來體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。

在制定項(xiàng)目?jī)r(jià)格時(shí)，可按以下步驟實(shí)施:(1)對(duì)提供這種類型的醫(yī)學(xué)服務(wù)工程項(xiàng)目的門診費(fèi)用進(jìn)行歸集和計(jì)算。(2)歸集計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與目標(biāo)收益，結(jié)合時(shí)間因素計(jì)算產(chǎn)能成本目標(biāo)率[10]。C=(c+p)÷T(C:產(chǎn)能成本目標(biāo)率；c:成本；p:目標(biāo)收益；T:項(xiàng)目耗時(shí))。(3)計(jì)算項(xiàng)目收費(fèi)單價(jià)。P=C×T+H+Y(H:不能收費(fèi)的材料費(fèi)，Y:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)成本)。

在對(duì)以設(shè)備+人員判定為主的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)策略中，運(yùn)用估時(shí)作業(yè)成本法，通過計(jì)算產(chǎn)能成本目標(biāo)率，在能夠?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)收益的同時(shí)，也使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定充分體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)值由必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間決定的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

3.6.3 成本保本定價(jià)法運(yùn)用于設(shè)備+材料耗費(fèi)為主的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)。設(shè)備+材料耗費(fèi)為主的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目主要包括各種檢驗(yàn)設(shè)備項(xiàng)目，此類項(xiàng)目一般具有小批量操作、對(duì)試劑等原料和儀器的依賴性較大、對(duì)人力勞務(wù)的依賴性較低、一份樣品的對(duì)象可以被用于多種不同的類型檢驗(yàn)、不同的類型檢驗(yàn)項(xiàng)目難以按照相似的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本核算和定價(jià)、不同實(shí)驗(yàn)方法產(chǎn)生的差異提高了定價(jià)難度等特點(diǎn)。

同時(shí)根據(jù)目前定價(jià)部門對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格降低的趨勢(shì)，針對(duì)此類項(xiàng)目，可根據(jù)損益平衡的目標(biāo)，采用成本保本定價(jià)法(損益平衡定價(jià)法)來實(shí)行定價(jià)[11]，即:盈虧平衡點(diǎn)(工作量)=固定成本/(項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格-單項(xiàng)平均變動(dòng)成本)[12]。其中:盈虧平衡點(diǎn)的工作量可參考?xì)v史工作量，固定成本主要為設(shè)備折舊，變動(dòng)成本主要為試劑耗材，不考慮人力成本間接體現(xiàn)公益性。

3.6.4 需求導(dǎo)向定價(jià)法運(yùn)用于特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)。特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是除醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)外為滿足人民群眾需求的補(bǔ)充服務(wù)[13]。因此，其特點(diǎn)主要為：具有一定價(jià)格彈性，對(duì)社會(huì)公益性、公平性影響不明顯，患者個(gè)性化、特殊化[14]。

應(yīng)用市場(chǎng)需求導(dǎo)向法診斷服務(wù)定價(jià)的方法和步驟分別為：對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求的調(diào)研和分析，細(xì)分市場(chǎng)；確定開展專門必須要的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；制訂營(yíng)銷戰(zhàn)略；根據(jù)營(yíng)銷戰(zhàn)略，在綜合分析企業(yè)的成本、價(jià)格、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等各種影響因素基礎(chǔ)上，以成本增值和盈余相結(jié)合并且兼顧服務(wù)質(zhì)量和滿足市場(chǎng)需求的情況對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)，可通過需求高峰時(shí)溢價(jià)或需求下降時(shí)折扣來調(diào)節(jié)價(jià)格。通過以需求為導(dǎo)向的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)自主定價(jià)的方法，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量、服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)。

公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定既要讓百姓看得起病，也要調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院積極性，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)向前發(fā)展。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)要考慮醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、服務(wù)目標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)目標(biāo)、社會(huì)目標(biāo)，提升信息化水平，探索和構(gòu)建全國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院費(fèi)用大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，引導(dǎo)培養(yǎng)醫(yī)院管理會(huì)計(jì)，提升成本核算能力，以醫(yī)療服務(wù)成本的補(bǔ)償為基礎(chǔ)，根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的性質(zhì)不同，運(yùn)用RBRVS相對(duì)價(jià)值法、估時(shí)作業(yè)成本法、成本保本定價(jià)法、需求導(dǎo)向定價(jià)法對(duì)不同的項(xiàng)目進(jìn)行分類定價(jià)。幫助公立醫(yī)院向成本要效益、向管理要效益，在競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)環(huán)境中立于不敗之地。