基于DRG成本的公立醫院設備配置優化

葉然

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院財務處，武漢市 430030)

固定資產是公立醫院提供醫療服務的物質基礎，而資產配置是公立醫院資產形成的起點，也是公立醫院提質增效，高質量發展的重要抓手。《財政部關于加強行政事業單位固定資產管理的通知》(財資〔2020〕97號)文件要求，“真正落實‘過緊日子’要求，在摸清固定資產存量基礎上，合理提出配置需求”。“固定資產配置能通過調劑、收回出租出借等方式解決的，原則上不得重新購置、建設、租用。”公立醫院應當嚴把資產配置“入口關”，突出供給側結構性改革意識，優化資源配置，既要學會做加法，也要學會做減法，致力于優化資產結構，提高資產效率，不斷提高公立醫院運營效率[1]。

1 公立醫院設備配置現狀

公立醫院購買設備資金來源主要是財政撥款和自有資金。在前期粗放式增長的背景下，部分公立醫院缺少針對設備配置的管理，沒有結合醫院戰略發展規劃明確設備配置標準[2]，設備配置前期論證不充分不科學的情況長期存在，甚至沒有進行可行性研究和資產的產出效益，導致盲目配置、重復配置、超需求超標準配置等問題，造成資源浪費、資產利用效率低，患者負擔較重等一系列后果[3]。

傳統意義上的公立醫院設備配置管理，通常側重于對單臺設備成本效益進行分析，在進行配置論證時，更多的分析單臺設備的投資回報率、投資回收期等[4]。這種方式將設備作為一個獨立的個體，忽視了設備是診療行為必不可少的資源，也是醫院的重要組成部分，未從全局出發進行分析。同時也未考慮存量資產和增量資產的關系，容易出現前期論證合理，但最終設備使用效率不理想的問題。

2 DRG成本用于公立醫院設備配置的優勢

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)成本核算是以病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素為基礎，把病人分入若干個疾病診斷相關組，按“院、科、病區”三級，使用作業成本法和疊加法歸集、分配和核算各項支出，計算成本的過程[5-6]。

醫保DRG付費可以激勵醫院節約成本，公立醫院為了能獲得盈余必須減少不必要的醫療支出[7]，例如減少大型設備檢查和加快床位的周轉率，提高資產利用率，并且加強醫院營運能力和管理效率[8]。以DRG成本核算為基礎，通過收入成本分析、臨床路徑建設等方式，加強設備配置管理，可以促進公立醫院資產高效運轉，減少閑置浪費，不斷優化醫院資產結構。

從DRG成本維度進行設備配置，可從醫療行為本身、醫院整體等視角評估設備配置的必要性。設備配置的視角由“點”(設備)到“線”(臨床路徑)再到“面”(醫院整體)，由微觀到宏觀，可以有效避免重復配置、低效配置、超標準配置等，提高醫院運營效率，使醫院資產結構更加優化。

DRG成本管理在公立醫院設備配置的應用，主要有兩種方法，一種方法是采用臨床路徑管理的方式，通過建設標準化的臨床路徑，結合醫保DRG付費要求，對公立醫院設備配置進行指導；另一種方法是通過對DRG項目收入與成本，或者不同科室間項目成本進行對比，尋求最佳設備配置方案。

3 臨床路徑管理用于指導醫院設備配置

DRG付費與醫院臨床路徑建設都是為了激勵醫院加強醫療管理，減少資源浪費，提高醫療質量和服務效率[9]，但DRG付費重在控制病種成本，需要通過不斷優化臨床路徑測算單病組標準成本，而臨床路徑的核心是按時按需完成診療行為，以減少診療過程中的無效醫療行為，主要目的是保障醫療安全[10]。公立醫院合理制定臨床路徑流程，一方面，可以促進平均住院日進一步縮短，繼而提高醫療效率；另一方面，可以省去因過度治療和療效不確切的治療所產生的成本及費用，使醫療費用趨于合理化并達到控制成本的目的。

通過臨床路徑的建設，使成本管理從宏觀層面向微觀層面延伸，從而實現全面、客觀、真實、準確地反映疾病在治療流程、護理流程中的全部消耗，將疾病所發生的成本信息與臨床業務流管理信息相銜接[11]。建設臨床路徑，可以識別出診療過程中的瓶頸環節，并判斷其是否是增值作業，對于增值作業，通過設備配置、資源調配等方式提高其運行效率，對于非增值作業，通過流程優化、作業替代等方式促進醫療業務流程的優化，降低不必要的資源消耗，提高公立醫院的成本管理效率。

這種方式的基本思路為：第一步，找出診療過程中的瓶頸環節；第二步，通過建立臨床路徑的方式，識別瓶頸環節是否為診療過程中的必要環節；第三步，若瓶頸環節是必要環節，則通過新增設備、院內調配等方式優化資源配置，提高效率；若為非必要環節，則取消該診療環節。

3.1 臨床路徑管理提高設備使用效率

醫院采用臨床路徑管理的方法，可通過優化資源配置，在滿足醫院臨床科室診療需要的同時，縮短病人等候時間，降低病人住院天數，減輕了病人就醫負擔。

例1 醫院某DRG病組時間消耗指數為1.92，費用消耗指數為1.21，權重為1.03，權重和時間消耗不匹配。經過對該病組的診療過程進行分析，發現某檢查項目a預約等候時間為1～2 d，導致病人住院天數增加，增加了病人的就醫負擔，同時降低了病人的滿意度。經過評估，項目a為該DRG病組必要的檢查項目，無法通過其他檢查項目來替代。

首先，醫院對涉及項目a的DRG病組以及對應的設備進行了分析，發現涉及該項目的DRG病組普遍存在預約等候現象，全院可進行項目a的設備共9臺，其中3臺工作量不飽和；其次，醫院對這類設備涉及的收費項目，以及對應的DRG病組進行了全面分析，制定相應的臨床路徑；再次，醫院根據制定的臨床路徑重新測算對應收費項目的預計工作量；最后，醫院根據預計工作量對這9臺設備分工進行了優化，將固定進行項目a的設備由2臺增加到3臺，同時增加2臺設備用于機動安排。通過上述措施，醫院在未新增設備的前提下，病人平均等候時間縮短了1 d，降低了平均住院日。

3.2 優化臨床路徑避免設備重復配置

通過DRG臨床路徑管理，減少診療過程中的無效醫療行為，可有效控制DRG成本，同時可避免設備的重復配置，降低醫院成本。

例2 醫院某DRG病組全年入組病例數1 220例，當地支付標準為82 569.03元，該醫院平均成本為85 576.91元，高于支付標準3 007.88元。A醫院對全院該病組成本進行分析，發現診療項目a(單價1 350元/次，成本1 021.35元/次)在1 220例病例中發生了1 059次。醫院組織專家組共同制定了該DRG病組的臨床路徑，診療項目a未作為必須治療項目。此時相關科室以診療項目a對應的設備工作量過于飽和為由申請購置該設備，醫院經過綜合評估后認為，通過臨床路徑優化后，診療項目a在全院的工作量將降低26%，現有設備完全可以滿足臨床需要，故未批準該設備的購置申請。

4 DRG項目成本用于優化設備配置

DRG項目成本用于優化設備配置的思路為：第一步，列明擬配置設備可以開展的診療項目；第二步，將涉及的診療項目匹配至相關的DRG病組；第三步，將DRG付費標準作為DRG成本的上限，根據DRG付費標準，在除去必要的藥品耗材消耗后，得出單個診療項目的目標成本；第四步，將診療項目的實際成本和目標成本進行對比，找出差異原因，有針對性地提出優化設備配置的方案，提高資產利用效率。在新增設備方面，同樣也可以根據目標成本，確定擬配置設備的價格區間，保證資產的有效利用，避免超標準、超需求配置。

4.1 DRG成本用于預估設備配置標準

將DRG付費標準作為DRG成本上限，可以推算出對應的目標設備成本，再根據設備的預計使用頻次，即可預估設備配置標準。通過這種方法，可以有效避免設備超標準、超需求配置，達到優化設備配置的目的。

例3 醫院擬購置一套高端放射治療設備，包括設備A和設備B，可用于收費項目a。首先，對這個項目所在的DRG病組的支付標準以及臨床路徑進行測算，測算出a項目成本不高于2 357.40元；其次，醫院對a項目成本的組成進行了進一步分析(見表1)，測算出設備A成本和設備B單次成本分別為370.62元和230.81元。根據預估工作量，a項目年均開展次數約為7 000次，設備預計使用壽命8年，計算得出設備A和設備B采購單價分別不高于2 075.47萬元和1 292.54萬元。

表1 a項目成本組成表(元)

4.2 項目成本用于醫院設備調配

對于科室間重復開展的收費項目，通過不同科室項目成本對比分析，找出該項目成本較低的科室，并將其作為該項目的常規執行科室。這種方法適用于平臺類設備的配置，可將收費項目交給最優科室開展，降低醫院成本，避免醫院資源重復配置，提高醫院整體效率。

醫院化驗項目a全年收費次數59.36萬次，收入成本率為132.45%，全院有11個科室可以開展該項目。醫院通過對不同科室的DRG項目成本測算，發現科室間收入成本率差異較大，有9個科室該項目的收入成本率高于100.00%，處于虧損狀態，其中甲科室的收費次數高達24.48萬次，占全院工作量的41.25%，但收入成本率高達240.91%。而平臺科室乙的收入成本率低至27.02%，但全年工作量僅為全院的46.77%。

根據以上分析，醫院分批分步驟將收費項目a交給平臺科室乙開展，相關設備調撥至科室乙，其余科室均不再開展該項目。同時科室乙增派人手，采用科室駐點、一科一機、縮短報告出具時間等方式滿足其余10個科室的醫療需要。通過上述措施，一年后醫院該化驗項目收入成本率下降至85.45%，有效節約了醫院資源，提高了醫院設備運行效率，優化了醫院資源配置。