醫院眼科日間手術實踐*

陳玢琳，覃勉，梁亮

(1.三峽大學第一臨床醫學院/宜昌市中心人民醫院，湖北省宜昌市 443003；2.三峽大學眼科及視覺科學研究所，湖北省宜昌市 443003)

近年來隨著社會發展，人們對醫療需求不斷提高。日間手術作為一種新型醫療模式，在許多國家被推廣應用。最早是20世紀初期由英國小兒外科醫師James Nicoll提出，日間手術是指患者入院、手術和出院在1個工作日(24 h)內完成的手術，不包括醫師在診所或醫院開展的門診手術[1]。在此基礎上，我國廣泛采取24 h內留院觀察的日間手術模式。在我國，香港地區于20世紀90年代開始開展日間手術，大陸于2001年正式引進日間手術，近20年來得到了蓬勃發展。目前可開展日間手術的種類覆蓋了將近60%的外科手術，包括普外科、兒科、眼科、耳鼻喉科、婦產科等[2]。由于眼科手術多采用局部麻醉，手術時間短，術中、術后出血風險小，且術后并發癥較易發現，非常適合開展日間手術[3]。宜昌市中心人民醫院眼科自2018年4月開展日間手術以來，手術量逐年增加。隨后成立了日間手術管理辦公室，集中管理。筆者將對近3年醫院眼科所有日間手術患者情況進行分析，旨在總結醫院眼科日間手術的開展情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析宜昌市中心人民醫院眼科2018年4月至2020年12月收治的日間手術患者信息，登記共3 150例，其中有249例退出。

1.2 管理方法

1.2.1 眼科日間手術流程及模式。除急診患者外，所有患者均掛號預約眼科門診就診，由門診醫生開展眼科查體，并完善相關專科檢查后，初步確定患者病情評估手術指征。根據患者意愿及實際情況，選擇日間手術開具入院證明，標明日期、眼別、手術方式及術者，之后在預住院系統中開具檢查醫囑單，完善血尿常規、生化、凝血及輸血前一套相關病毒檢查，另完善心電圖、胸片評估呼吸循環系統功能，還有淚道沖洗等專科檢查，最后開具左氧氟沙星滴眼液預防感染。患者到日間手術管理辦公室登記預約手術，并由專人宣教指引后，門診完成術前相關檢查，取眼藥水預防感染。若患者無手術禁忌，則進入手術隊列。入院前一天日間手術辦公室電話聯系患者確認，患者于手術前一天下午2：30入院，入院后由護士進行登記、生命體征測量及健康宣教，包括術前飲食、術后活動、用藥等，由醫生完成專科檢查、病歷書寫、術前溝通及術前準備。第二天進行手術，術后24h內醫護評估后準許出院。分別于術后1周、2周及1月到門診復查。

1.2.2 眼科日間手術管理。日間手術周轉迅速，需要門診醫生、日間手術辦公室、眼科病區之間合理高效銜接。利用醫院信息系統(HIS)構建一個預住院系統，門診醫生在預住院系統中開立醫囑后，到日間手術辦公室登記預約并在門診完成所有檢查，待術前一天到日間手術辦公室報道后，轉為正式住院入住眼科病區。再由病區醫生及護士統一管理安排后續治療。

1.3 研究方法

由日間手術辦公室、HIS和嘉和系統登記的數據及病歷資料，統計了近3年來日間手術人數、疾病類型、平均住院日反映日間手術的開展情況。對主要診斷參照國際疾病分類標準編碼ICD-10進行分類和統計。

1.4 日間手術方式

結合國家衛生健康委員會建議日間手術類型、國內外研究及我國實際國情，宜昌市中心人民醫院眼科納入日間手術的手術方式主要有：白內障超聲乳化抽吸聯合人工晶體一期植入術、白內障超聲乳化抽吸聯合人工晶體一期植入聯合房角分離術、玻璃體腔藥物注射術、翼狀胬肉切除聯合自體結膜瓣移植術、眼瞼病損切除術、結膜病損切除術、斜視矯正術、瞼內翻及倒睫矯正術、瞼板腺囊腫刮除術。

2 結果

2.1 日間患者基本情況

開展日間手術的3年內，登記日間手術患者共3 150例，最終進行日間手術共2 901例，其中2018年共362例，2019年1 289例，2020年1 250例(2020年2月和3月由于新冠肺炎疫情暫停收治日間手術患者)。其中，男性1 193例，約占41.12%；女性1 708例，約占58.88%，以老年人為主，其中年齡在60～69歲患者最多(見表1)。

表1 2018年4月至2020年12月日間患者年齡分布

2.2 主要病種構成

宜昌市中心人民醫院眼科日間手術患者的疾病種類來源于國家衛健委推薦的病種。表2中，這3年前三位的疾病是白內障(57.08%)，脈絡膜、視網膜疾病(24.44%)；翼狀胬肉(7.96%)。在脈絡膜視網膜疾病中，前三位的疾病依次是黃斑變性、視網膜靜脈阻塞和糖尿病視網膜病變。

表2 2018年4月至2020年12月日間患者疾病種類構成比

2.3 病區平均住院日

在傳統普通入院模式下，宜昌市中心人民醫院眼科病區2017年平均住院日為6.49d，而開展日間手術以來，平均住院日為3.90d；日間患者的平均住院日為1.00d，普通患者的則高達5.98 d。這三年，眼科病區出院有9 525人，其中日間患者共2 901例，普通入院6 375例。開展日間手術前、后各種疾病的平均住院日統計如表3所示，由此可見日間手術的開展大大縮短了眼科的平均住院日。

表3 各疾病開展日間手術前后平均住院日統計情況

2.4 退出日間手術人數

在登記擬行日間手術的3 150例患者中，共249例(占7.90%)患者退出了日間手術。其中151例放棄手術，98例轉為普通入院。退出日間手術前三位的原因分別是暫放棄手術(90例)、血糖異常(26例)、心血管及呼吸功能異常(25例)。放棄手術多為患方因素改變手術時間，血糖控制欠佳的患者先經內分泌科調整血糖，而心血管及呼吸功能異常則正常入院，進一步完善檢查確定病因。還有少部分退出是由于尿蛋白異常、月經來潮、服用華法林等。

3 討論

3.1 手術數量及時間

自從開展日間手術以來，日間手術數量逐年上升。日間手術開展的成熟度增加、流程更加優化、患者對日間手術了解度增加都是每年數量呈上升趨勢的重要原因[4]。隨著日間手術量增加，風險也增加。術后病人的不良反應不能得到醫生的及時處理，尤其是離院后出現的，醫生和患者都要承受巨大的風險[5]。考慮大多數患者為老年人，為降低這一風險，醫院眼科對日間患者采取了普通患者的護理模式，術前、術后均由護士予以相關護理工作，術后在病區觀察約2～4 h，醫生評估后再出院。目前，日間手術患者來源于本地城區，可及時地完善檢查辦理手續。而對于非城區患者，考慮減少其住宿及交通成本，多推薦普通入院。

3.2 疾病構成

在本研究中發現日間手術的疾病最多的是白內障，以老年性白內障為主，這與白內障是我國首位致盲性眼病情況相符合，而手術是白內障唯一的復明手段[6]。第二位的是視網膜、脈絡膜疾病，以黃斑變性、視網膜靜脈阻塞和糖尿病視網膜病變為主，年齡、高血壓和糖尿病是這三種疾病的重要病因。有研究表明我國55～64歲人群中高血壓患病率高達44.60%[7]，據國際糖尿病聯合委員會統計，自2014年我國糖尿病患病人數居世界首位[8]，預計到2050年，我國老年人口比例將超過30.00%，其中20.00%以上的老年人是糖尿病患者，45.00%以上的老年人處于糖尿病前期狀態[9]。這與我國人口老齡化、生活質量提高和生活飲食方式改變的國情相符合。

3.3 病區平均住院日降低

日間手術的開展極大地降低了該醫院眼科的平均住院日，這主要是由于日間手術具有“手術量大、頻率快、時間短”的特點[10]。首先，日間手術周轉快，縮短了患者的住院時間和治療時間，使更多的病人得到治療；其次，住院時間短很大程度上降低了醫源性感染的機會；而且住院時間減少和醫源性感染的風險降低實際上也是減少了患者的醫療支出；最后，日間手術患者在治療后能夠盡早地返回正常的生活環境，也有利于患者術后康復[11]。

3.4 醫保報銷問題

目前，我國有很多醫院均開展了日間手術，但日間患者均需自費在門診完成的術前檢查，這無疑增加了患者的經濟負擔。為能解決好醫保報銷這一難題，我院對日間手術患者開設了預入院系統[12]。門診醫生在預入院系統中開立檢查醫囑，患者先自行墊付術前檢查費并保留好發票，待術前一天正式入院時將術前費用轉入正式入院系統，到出院結賬時憑發票及入院系統中賬目可將術前檢查費報銷(詳見圖1)。

圖1 日間手術流程圖

3.5 退出日間手術原因

本研究中退出日間手術的患者占7.90%，原因主要是基礎疾病未控制或突發其他急性疾病。

3.5.1 基礎疾病管理欠佳。在本研究中，不少患者因未能控制好血壓和血糖，暫緩手術。大部分高血壓或糖尿病患者，平時規律生活、按時服藥血糖血壓能穩定控制。盡管眼科手術多采用局部麻醉，患者無需禁食水，術前可以定時服用降壓、降糖藥，但還是可能因術前休息欠佳、對手術過度擔憂等，產生過多緊張焦慮情緒，使血糖血壓升高[13]。出于安全考慮，只能暫緩手術。因此，在對患者疾病關注的同時，消除患者的緊張焦慮，也是控制基礎疾病減少退出率的重要措施[14]。

3.5.2 術前突發急性疾病或檢查結果異常。另外一部分患者是因急性呼吸道感染或術前常規檢查異常，需要急性處理感染疾病或其他疾病退出日間手術[15]。術前患者進行常規檢查并上傳至HIS及嘉和系統，醫生會根據檢查結果，及時評估排除手術禁忌癥，保證手術安全。同時，門診醫生也需要仔細詢問患者既病史、月經史等相關情況，更充分地做好術前評估，提高日間手術效率。

3.6 日間手術安全與質量管理

日間手術需要門診、日間手術管理辦公室、住院部及手術室之間對術前、術中、術后充分評估，相互配合銜接提高安全質量。

3.6.1 術前評估與宣教。首先由門診醫師對門診患者進行初步診斷，評估專科情況，是否需要手術治療；患者及家屬同意接受日間手術治療后，患者則日間手術管理辦公室登記，進入預入院系統，在門診完成術前全身情況檢查并將結果上傳至醫院的病歷系統，若出現危急值，病歷系統會特殊提醒。尤其是針對基礎疾病較多的老年患者，門診醫師會評估或詢問是否口服抗凝藥，若有口服抗凝藥，要及時聯系專科醫師調整用藥。術前一天入院時，日間手術管理辦公室工作人員對患者的檢查結果進行評估，對檢查項目進行核查，確認無誤轉為正式入院。入院后，由病區護士測量生命體征，并對患者進行健康宣教，發放宣教手冊；住院部醫生再次對患者檢查專科情況，對患者全身情況、檢查結果進行全面術前評估，排除禁忌癥，與患者溝通進行術前談話，反復宣教。手術當天，上級手術醫生再次查看患者，并由護士對患者當天生命體征進行檢查。

3.6.2 術后評估及隨訪。患者術后第一天由病區醫生檢查患者眼壓、視力、眼前節及眼底情況，眼部情況、全身情況恢復好后可出院，再次強調出院后注意事項及用藥情況。出院前病房護士將眼藥水交給患者及家屬，并反復告知標明出院后用藥。患者分別于術后1 d、1周、2周和1月到眼科門診復查隨訪，以便于檢查術后恢復情況調整用藥。眼科住院部還安排了專人對患者在術后1周時，進行電話回訪，及時了解患者術后情況。

日間手術具有高效、快捷等顯著優點，特別是對范圍局限的眼科手術，患者全身情況相對穩定，術后恢復時間短，適宜開展日間手術。但日間手術由于住院時間短，患者往往幾小時就可離院，醫療風險也相應增加，日間手術管理模式中對保障質量與安全同質化提出更高要求。需要通過建立統一的管理制度、工作流程、手術間統籌安排、統一評價的質量控制指標，逐步規范日間手術醫務人員醫療行為，對患者術前進行更全面的評估，減少患者退出日間手術，提高日間手術的開展率。這也是提高患者的滿意度、提高醫療質量、減少術前等待時間的關鍵。