不同體位深度鎮靜下氣管拔管的應激反應和安全性比較

曾文聰，盧澤安

（惠州市第一人民醫院，廣東 惠州 516000）

0 引言

清醒下進行氣管拔管可由于疼痛、吸痰、氣管導管刺激、拔管操作等原因引發患者的血壓和心率增加且患者煩躁、呼吸加快以及嗆咳等并發癥，嚴重者可出現喉痙攣、心律失常、心臟驟停等應激反應，而充分鎮靜進行氣管拔管可在一定程度上減少拔管應激反應[1-2]。通常情況下采用仰臥位進行氣管拔管，但仰臥位氣管拔管后可出現舌后墜發生，引發上呼吸道梗阻以及微誤吸風險[3]。湯斌銓等[4]的研究表明氣管拔管是采用15°頭高斜坡側臥位可能對其恢復期呼吸功能造成影響。因此由仰臥位改為側臥位進行深度鎮靜下氣管拔管可能有助于減少應激反應和改善患者呼吸功能，但目前相關研究缺乏。因此，本研究比較擬行擇期氣管插管全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除手術患者采用側臥位和仰臥位深度鎮靜下氣管拔管的應激反應和安全性，旨在為深度鎮靜下氣管拔管體位選擇提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：擬行擇期氣管插管全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除手術，性別不限，成年患者，ASAⅠ或Ⅱ級，自愿入組，知情同意。

排除標準：排除近半個月內出現過呼吸系統感染病史患者、困難氣道或氣道高反應性疾病患者、合并頸椎疾病患者、合并肺部疾病患者、呼吸功能不全患者、氣管插管或面罩通氣困難患者、存在誤吸高危因素、牙齒不穩定患者或多器官功能衰竭綜合征患者。

前瞻性連續選取2020年7月-2021年6月氣管插管全身麻醉下行擇期腹腔鏡膽囊切除手術患者120例為研究對象，采用隨機數字表法分為A組（n=60）和B組（n=60）。研究符合倫理學標準且患者均簽署了知情同意書。A組中男25例，女35例，年齡48～73歲，平均（65.85±8.22）歲，體質量指數17.62～28.81kg/m2，平均（21.45±2.56）kg/m2，ASAⅠ級38例，ASA級22例。B組中男23例，女27例，年齡45～75歲，平均（66.37±7.85）歲，體質量指數17.88～27.65kg/m2，平均（21.24±2.73）kg/m2，ASAⅠ級35例，ASA級25例。A組和B組的性別、年齡、體質量指數、ASA分級等基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組可比。

1.2 麻醉方法

兩組均采用氣管插管全身麻醉，均在麻醉誘導前30min肌注0.3mg東莨菪堿，入室后建立上肢靜脈通道并輸注乳酸林格氏液2～5mL/kg/h。兩組均行BIS、心電圖、SpO2、PETCO2和肌松監測。通過靜脈注射0.3mg/kg的依托咪酯、0.2μg/kg的舒芬太尼和0.2mg/kg的順阿曲庫銨進行麻醉誘導。常規進氣管插管，控制呼吸潮氣量在6～8mL/kg，呼吸比設置為1:2，12次/min～15次/min呼吸頻率，PEEP控制在6～8mmHg，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg且氣道壓在30cmH2O以下。行1%七氟醚吸入、2～4mg/kg/h丙泊酚和0.1～0.3μg/kg/min舒芬太尼靜脈輸注麻醉，期間維持BIS在40～60。根據肌松監測結果進行1～2mg順阿曲庫銨間斷靜脈注射維持肌松，術前半小時行2mg托烷司瓊靜脈注射，并在手術結束前通過10mL的1%羅哌卡因進行切口局部浸潤鎮痛操作。手術結束后，確定呼吸頻率在8次/min以上、潮氣量在5mL/kg以上、肌松監測結果TOF在0.9以上且雙肺未見干濕啰音進行氣管拔管操作，A組采用側臥位深度鎮靜下氣管拔管，B組采用仰臥位深度鎮靜下氣管拔管，常規進行拔管操作后進行中流量鼻導管吸氧。

1.3 觀察指標

通過監護儀器監測記錄兩組手術結束時（T0）、拔管前1min（T1）、拔管后1min（T2）、拔管5min（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）等應激反應指標。

統計比較兩組舌后墜發生率，并統計比較兩組麻醉蘇醒前哮鳴音、喉痙攣、咳嗽、躁動以及術后咽部不適、咳嗽、肺炎等不良反應發生率以評價安全性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據的統計學分析。計數資料以例或率表示且其比較的方法采用卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗。計量資料均符合正態分布并采用均數±標準差表示，兩組計量資料比較采用t檢驗，多次重復測量計量資料比較采用方差分析并通過SNK-q檢驗進行進一步的兩兩比較，當P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組應激反應指標比較

兩組T0的SBP、DBP和HR比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與T0比較，兩組T2、T3的SBP和DBP均升高而同期HR加快，差異有統計學意義（P＜0.05）；且A組T2、T3的SBP和DBP均低于B組而HR慢于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組應激反應指標比較

2.2 兩組舌后墜發生率比較

A組發生舌后墜患者5例，舌后墜發生率為8.33%（5/60）；B組發生舌后墜患者15例，舌后墜發生率為25.00%（15/60）；A組舌后墜發生率低于B組（χ2=6.000，P=0.014）。

2.3 兩組不良反應發生率比較

兩組麻醉蘇醒前哮鳴音、喉痙攣、咳嗽、躁動以及術后咽不適、咳嗽、肺炎等不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

全麻下手術在臨床的應用廣泛，在全麻蘇醒期患者清醒狀態下進行氣管拔管容易導致心率和血壓應激性反應，心肌的耗氧量明顯增加甚至可發展為心功能不全[5-6]。因此，采取措施，減少和消除氣管拔管期間的應激反應和不良反應，避免了患者焦慮和躁動，是目前急需解決的醫療問題。已有研究表明，在鎮靜鎮痛下進行氣管拔管，可減少拔管期間的不良反應，且有助于監測拔管期間患者各項指標保證拔管安全性[7]。本研究亦在深度鎮靜下進行全身麻醉下行擇期腹腔鏡膽囊切除手術患者氣管拔管，觀察了在常規仰臥位情況下拔管對應激反應的影響及安全性，結果顯示，患者的SBP、DBP均出現明顯升高而HR明顯增快，患者應激反應仍較明顯，而舌后墜發生率為25.00%，且存在麻醉蘇醒前哮鳴音、咳嗽、躁動以及術后咽不適、咳嗽、肺炎等不良反應的發生，進一步改善深度鎮靜下氣管拔管的應激反應和安全性仍是目前需解決的醫療問題。

目前已有多個研究認為通過改變氣管拔管體位提高氣管拔管安全性，如房汝敏等[8]的研究認為在拔除氣管導管前墊高頭位使之與地面呈60°夾角有助于緩解患者氣管導管拔除時的應激反應和維持血流動力學穩定；鄧美玲等[9]的研究也認為頭抬高后仰聯合60°拔除氣管導管有助于減輕拔管期的應激反應，湯斌銓[10]的畢業論文認為15°頭高斜坡側臥位氣管拔管有助于改善肥胖患者全麻恢復期氧氣儲備和促進患者呼吸功能的恢復。本研究亦對全身麻醉下行擇期腹腔鏡膽囊切除手術患者在深度鎮靜下采用側臥位氣管拔管，并與常規仰臥位氣管拔管進行比較，結果顯示，采用側臥位氣管拔管患者的SBP、DBP、HR雖然拔管期間仍存在一定的增加，但其SBP、DBP、HR增加明顯較低，患者的應激反應降低，且舌后墜發生率也明顯降低，但麻醉蘇醒前哮鳴音、喉痙攣、咳嗽、躁動以及術后咽部不適、咳嗽、肺炎等不良反應發生率無明顯增加，證實了側臥位氣管拔管有助于減輕應激反應且安全性良好，與湯斌銓[4]等的研究結論一致，其機制可能是較之仰臥位，側臥位患者的氣道呈現圓形減少了咽部塌陷情況，改善患者咽部氣道維持并提高氣道通暢性，且側臥位符合生理睡眠體位更有利于通氣和改善氧合，因此，患者的舌后墜發生率得以降低，應激反應減輕，是深度鎮靜下氣管拔管的安全可靠體位，值得臨床應用。

綜上所述，采用側臥位進行深度鎮靜下氣管拔管更有助于減輕應激反應和減少舌后墜情況的出現，可優先選用側臥位進行深度鎮靜下氣管拔管。