老年人急性非靜脈曲張性上消化道出血在不同時機內鏡診治的臨床價值

黃輝

（高州市人民醫院 消化內科二區，廣東 高州 525200）

0 引言

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是臨床常見的消化道急癥，嚴重威脅老年患者的生命，病死率可高達25%，具體是指十二指腸懸肌上方由于非靜脈曲張性疾病導致的上消化道急性出血[1]。我國ANVUGIB的發病率為（50～150）/10萬，死亡率為6%～10%，ANVUGIB的發病率高、死亡率高，并且疾病負擔重[2]。老年患者因機體器官功能退化，加上長期服用多種藥物，特別是非甾體類抗炎藥，更容易發生ANVUGIB。國內外指南均建議在發生ANVUGIB的24h內要進行急診內鏡檢查[3]，明確病因，采取干預措施，但是具體什么時機行急診內鏡檢查仍然存在較大爭議，并且相關研究較少。本研究探討了老年人急性非靜脈曲張性上消化道出血在不同時機內鏡診治的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2021年3月在我院救治的112例ANVUGIB老年患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組56例。觀察組的患者于入院12h內行急診內鏡檢查，對照組于入院12～24h行急診內鏡檢查。納入標準：患者年齡大于等于60歲；符合《中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》中關于ANVUGIB的診斷標準[4]。排除標準：合并心、肝、腎等重要器官損傷；入院12小時內無法排出為中下消化道出血；不能簽署知情同意書。觀察組56例，其中男37例，女19例，年齡為60～81歲，平均（71.25±8.13）歲，對照組56，其中男35例，女21例，年齡61～80歲，平均（72.11±8.21）歲。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

術前和患者和家屬溝通該手術的注意事項，患者和家屬必須知情同意。患者自入院后至胃鏡檢查嚴格禁水禁食，監測患者的血壓、心率、呼吸頻率和脈搏等生命體征，建立2條靜脈通路，即刻配血，靜脈補液、擴容，予以足量質子泵抑制劑護胃。完善血、尿常規、肝、腎功能、電解質等。

術中患者取左側臥位，采用去甲腎上腺素氯化鈉溶液（1:10000）反復沖洗出血病灶，沖洗干凈胃部殘余的血液，清晰暴露出血病灶。針對不同類型的出血病灶采取對應的止血方式，對于出血病灶明顯觀察到血管殘端，可采用冰去甲腎上腺素氯化鈉溶液（8%）在病灶周圍1cm左右處進行注射，每次劑量為0.5～1.5mL，總量小于10mL，觀察5min，直到出血病灶止血成功。對于出血病灶為裸露的血管，除了采用冰去甲腎上腺素氯化鈉溶液（8%）在病灶周圍注射外，還可根據病灶情況放置和諧夾夾閉血管兩端。

術后，監測患者生命體征，病灶無出血，止血成功后，結束手術。

1.3 觀察指標

①ANVUGIB的病因檢出情況；②療效：再次出血情況、入住ICU、30d內再次住院、院內死亡；③內鏡檢查時間和住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分構成比表示，采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者ANVUGIB病因檢出比較

從兩組患者來看，ANVUGIB最常見的病因是胃潰瘍，共62例。對照組病因的檢出率為85.71%，觀察組病因的檢出率為96.42%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者ANVUGIB病因檢出比較（n，%）

2.2 兩組患者療效比較

對照組再次出血率、入住ICU率、30天內再次住院率和院內死亡率（14.28%、7.14%、17.86%、8.92%）都高于觀察組（3.57%、1.78%、7.14%、3.57%），其中兩組再次出血率和30d內再次住院率的差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者內鏡檢查時間和住院時間比較

兩組患者內鏡檢查時間的差異無統計學意義（P＞0.05），對照組住院時間長于觀察組，且差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者內鏡檢查時間和住院時間比較

3 討論

急性上消化道出血是最常見的急癥之一。英國的一項國家審計估計，急性上消化道出血后的總體住院死亡率為10%[5]。內窺鏡檢查的發展和廣泛應用已經成為減少手術需求和與NVUGIB相關的發病的主要因素，內窺鏡檢查可確定出血源，并對活動性出血進行止血治療。內窺鏡治療分為注射、熱療和機械治療。在傳統的方法中，注射腎上腺素是最常見和最廣泛使用的方式，因為它的可行性和需要較少的協調內窺鏡檢查和助理。內鏡下對高危病變的止血治療可止血并降低進一步出血的風險和手術的必要性。但是目前針對何時進行內鏡檢查暫無定論。

本研究發現在非靜脈曲張性上消化道出血患者中，消化性胃潰瘍是主要原因，共62例患者為消化性胃腸道潰瘍，其次為十二指腸胃潰瘍和胃癌。消化性潰瘍的患病率在全球均呈下降趨勢；然而死亡率仍保持在每年3000多人[6]。幽門螺桿菌和低劑量阿司匹林是這些潰瘍的重要危險因素，前者的特征是胃腸炎導致的低酸度，后者的特征是胃竇主導性胃炎導致的高氯酸血癥。研究發現出血性消化性胃十二指腸潰瘍的病例總數沒有改變或略有減少，這是因為出血性消化性胃十二指腸潰瘍的發病率在年輕人中正在下降，而在老年人中卻在上升原因之一是低劑量阿司匹林處方的增加[7]。因此，預計出血性消化性胃十二指腸潰瘍的病例數將隨著人口老齡化而增加。

本研究發現入院12小時內行急診內鏡檢查可以提高患者病因的檢出率，上消化道出血的患者容易被誤診，早期快速明確診斷和病因，選擇合適的救治時間和方案對患者安全十分重要，及早地行急診內鏡檢查可以減少出血多，干擾視野等影響，提高檢出率。觀察組的再次出血率、入住ICU率、30d內再次住院率和院內死亡率都低于對照組，其中再次出血率和30d內再次住院率的差異具有統計學意義。入住ICU率和院內死亡率比較差異無統計學意義，可能原因是本研究的樣本量較小，因此需要進一步開展大樣本多中心研究。老年患者往往合并多種慢性疾病，并且存在長期多藥連用情況，特別是阿司匹林等非甾體類抗炎藥，這些既導致老年人群易發急性非靜脈曲張性上消化道出血，也導致疾病進展更加急促[8]。因此及早地明確診斷和病因，根據病情選擇合適的治療方案對疾病的治愈和遠期預后都十分重要。鄧媛等也發現出血24h內行內鏡檢查的患者救治成功率更高，術后再出血率更低[9]。但也有研究發現接受及早內鏡檢查的患者，患者再出血、死亡、手術等不良結局風險增加了5倍以上[10]，另外研究發現早期內鏡檢查不僅沒有改善患者的預后，甚至會進一步增加患者復合的不良結局[11]。

綜上所述，入院12h內行急診內鏡檢查可以提高ANVUGIB的病因檢出率，但是沒有改善再次出血、入住ICU、30d內再次住院和院內死亡等臨床預后。