古羅馬醫療衛生制度是如何由興到衰的

馮興元 王睿逵

關于古代西方世界公共衛生的話題，我們不免會想到14、15世紀反復發生的黑死病。“歐洲三分之一的人口死于這一連串的災難，羅素認為，英國僅1349至1351年兩年半的時間，死亡率就達到了人口的23.6%……不止一次，1368年至1369年、1374年，而且15世紀光在倫敦，黑死病就發生了二十次之多。”[1]

我們可能會覺得，這個時期的歐洲，科技不發達，城市人口密集、公共衛生條件差，所以才會出現這么多災難性的事件。但是，遠在一千多年前的古羅馬帝國，科技應該更不發達，有的城市人口更密集，其人口總數超越了歐洲當時的任何城市，比如羅馬城、安條克、亞歷山大都是大城市，其中羅馬城的人口達一百萬之多。在對一個橫跨亞歐非的廣大國土的漫長的統治時間里，流行瘟疫的次數卻少得驚人（大的瘟疫只有4次，認為危害程度大的史料，基本上是只見于基督教徒的記載中，有爭議），在兩百多年的“羅馬統治下的和平時期”，更是鮮有記載。這是為什么呢？

要回答這個問題，我覺得有必要對古羅馬的公共衛生體系作個簡單介紹。

公共衛生可分為兩個方面，即預防和治療。

先談預防，我們知道預防疾病，干凈的生活用水是少不了。

羅馬不是一個缺水的城市，它城邊就有一條大河，就是即使是進入枯水期也水量充沛的臺伯河。在城內的七座山丘里，還有許多溪流和山間洼地雨水、溪水匯集的濕地。但也許當時的人們認為，就像著名的羅馬大道一樣，僅僅依靠自然是不夠的，建立人工的穩定供水系統是必不可少的一項工程。所以，從公元前312年開始，古羅馬建設水道系統，通過規模龐大的高架和地下水道，把附近山區的泉水源源不斷引入城市。至公元3世紀，共建造了11條之多，干線全長600多公里，供水總量超百萬立方米，實現了全城覆蓋。在市區平均70米就有一個公共水槽，基本上每個居民出門走幾步就有一個公共用水點，有條件的家庭支付一些安裝費和水費，還可以把水接進自己的家里。

有上水道自然也要有下水道。很多著作描述中世紀的城市，總少不了給人污水橫溢、蚊蠅亂飛的印象。而古羅馬不是這樣的，他們建造的下水道也一樣是全城覆蓋的，有的現在還發揮著不可替代的作用。此外，他們還發明了公共廁所。

保持個人衛生是減少疾病的重要條件，古羅馬人愛洗澡也是我們所熟知的。在古羅馬，大、小城市都有很多浴場，甚至在最前線的軍營里，也建有供士兵使用的浴場。

浴場不僅設有冷、熱水沐浴，這里也是市民的休閑、健身和購物中心，里面包羅萬象，美術館、體育場、商店、旅社，圖書館、朗讀會場、用噴泉、雕塑裝飾的大花園（很多著名的雕塑比如拉奧孔群像、法爾內爾公牛等就是從浴場舊址發掘出來的）等，應有盡有。浴場裝飾豪華，價格卻很便宜，據考證，其門票價格為半阿斯，僅相當于一個面包和一杯葡萄酒的價格。而且，士兵、公務員、兒童還是免費的。所以浴場被羅馬民眾稱為“我們窮人的宮殿”，而羅馬人都養成了洗澡的習慣也就不足為奇了。有人形象描述古羅馬人的一天：“日出前起床，吃過早飯去工作，中午下班或放學，吃過午飯2點鐘進入浴場，看看書、做做運動，然后泡個澡。去商店買點東西，再回家吃飯。”這是后世那些終身才洗幾次澡，依靠香水來掩蓋身體異味的人們所無法比擬的。

不僅首都羅馬如此，各行省、自治城市也是如此。古羅馬的公共設施是無差別的，道路、水道、浴場、角斗場等在各個城市都是具備的，區別只在于規模的大小。在現在的突尼斯、法國、德國以及其他原古羅馬領地，都有這些基礎設施的遺跡。

現代人都知道，保持飲用水衛生、身體清潔和環境衛生，能預防疾病的發生。在古羅馬，一般人可能不知道這個道理，但他們確實做到了。

下面談談醫療。

翻閱古羅馬地圖，我們會發現，在他們的各大城市的諸多公共建筑里，沒有發現一所大規模的醫院。

我們不禁要問，難道古羅馬人對醫療不關心嗎？

不是，古羅馬很重視醫療，這從他們對醫生特別優待可以看出來。愷撒在就任十年期獨裁官的第一年（公元前46年），著手進行了許多改革，其中之一就是授予醫生和教師本人公民權，即無論來自哪里，是不是解放奴隸，只要在羅馬行醫、從事教育行業，就可以獲得羅馬的公民權[2]。這在現代人看來沒什么，但在階層壁壘森嚴的時代，對行省人或解放奴隸來說，一個平等的身份是非常具有吸引力的。因為，獲得公民權意味著不僅可以享受羅馬公民的政治權利和受到羅馬法律的保護，還可以獲得免除相當于收入10%的行省稅、每月免費領取大約30公斤的小麥以及免費觀看角斗和駟馬戰車比賽等諸多好處。

由此，古羅馬的醫生數量大幅增長，不僅軍團有自己的醫療隊，警察、消防隊也有了專屬的醫生，在城市的各個地方，出現了大量的小型診所，連可以接納病人住院的醫院都有了。

愷撒此舉的目的在于解決醫療和教育人才的短缺，其效果非常明顯。但他采取的辦法不是由政府投入巨資成立公共機構或者補貼，而是賦予他們平等的身份，鼓勵更多的醫生和教師開辦個人診所和學校，讓他們在自由市場進行公平的競爭。

市場的競爭，也促進了行業分工的細化。醫生的種類也分成了研究醫生、家庭醫生、開業醫生和軍醫，比如著名的亞歷山大博學園就兼具醫學研究所的功能，教授解剖學、生理學、病理學的理論。而醫生也更加的專業化，出現了內科、外科、婦產科、眼科、耳鼻科、牙科等專科醫生，從而帶動了醫學科學的發展。西塞羅在給朋友的信中這樣感嘆道：“難以想象，當年西波克拉底在科斯島傳授醫學時，每個生病的部位就找不同的醫生。”

現代人在對公共衛生體系的評價上，還有一個重要的指標，就是平均壽命。可惜，當時的人沒有統計這個指標的意識，一些可以窺見端倪的史料也難以尋覓，但從一些重要人物的壽命看，我們或許可以感知一二。比如加爾巴年近七旬還在西班牙東北行省的任上;與塞維魯爭奪皇位的四個在任總督，全都過了花甲之年;而韋斯帕薌59歲還在做最前線敘利亞行省的總督。這種例子舉不甚舉，可見，在當時的羅馬人眼里六七十歲并不是老朽之年，這也多少反映了古羅馬人的平均壽命是不低的。

這里需要說明的是，古羅馬巨資建造遍及整個帝國的公共設施，包括道路、橋梁、上下水道、浴場等，并不是建立在大額征稅的基礎上的，事實上，他們的稅率遠遠低于現代社會的任何國家。[3]與政府的大包大攬不同，古羅馬的主要道路和橋梁是軍隊利用戰爭間隙建設的，基本不需要增加額外的開支;建造上下水道的費用由羅馬國庫開支（羅馬城）、地方自治體自籌和私人捐贈，并交由私人建筑商建設;道路支線和城市里的公共建筑如浴場、會堂、神廟、競技場等則大多是私人捐贈的。

不包括軍隊，教育和醫療除位于希臘的雅典、小亞細亞的帕加馬、士麥拿、以弗所、尼多斯和敘利亞的安條克和埃及亞歷山大的幾個研究院由地方政府出資外，其余全部私營。

但到了公元4世紀的時候，羅馬帝國把基督教定為國教，一切都改變了，在友愛和慈善的教義感召下，醫院、學校全部公辦，費用全免。哈耶克在《自由憲章》中說：“如果某些服務成為國家排他性領域，而且整個行業——無論它是醫藥、教育還是保險事業——成為單一的官僚等級制度而存在，那么決定人們應當得到什么東西就不再是競爭性試驗和消費者選擇，而只能是當局的決定。”[4]在教會的主導下，醫生、教師職位的獲得和待遇的高低不是市場競爭的結果，比醫學知識和教育水平更重要的是信仰的程度。不久，位于羅馬帝國東方的雅典學園和亞歷山大博學園也停辦了。懷疑是研究的根本，與基于思想統一的絕對信仰是難以兼容的。遍布古羅馬帝國的浴場，也因與不在公眾場合裸露身體的宗教觀不相符，逐漸關閉了。由于維修經費不足、年久失修和外族入侵的原因，大部分上下水道也逐步廢棄了。醫院、學校公辦后龐大的開支，需要高額的財政收入來支撐，而高額的財政收入，又是通過貨幣貶值、對其他重要必需品市場的限制或公營來實現的，這對經濟的扼制是致命的。基督化半個世紀以后，在各種因素的綜合作用下，這個橫跨亞歐非的羅馬帝國轟然垮塌，湮沒在了歷史的灰燼里。

有人說，古羅馬（西羅馬）的滅亡源于外敵的入侵。米塞斯在《人的行為》中說：“羅馬的式微與其文明的衰落，其原因是這種相互的經濟關系的解體，而不是野蠻民族的侵入。外來侵略者只是利用帝國本身的內部衰落的機會而已。從軍事觀點看，四五世紀侵入帝國的那些部落，并不比早期羅馬軍團所輕易擊敗的那些軍隊更可怕，但是帝國已經變質了，它的經濟社會結構已經是中古型的。令人驚嘆的古代文明之所以毀滅，是因為它沒有把它的道德律和法律體制適應市場經濟的要求而調整。一個社會秩序的正常功能所必需的那些行為，如果被‘道德標準反對，被國家法律宣布為非法，被法院和警察看作犯罪來懲罰，社會秩序注定要崩潰。羅馬帝國的冰消瓦解，因為它缺少了自由主義的精神和自由企業。干涉政策和政治上的必然結果毀了強大的帝國，這種政策和這種主義，也同樣要瓦解和毀滅任何社會組織。”[5]

注 釋：

[1]道格拉斯·諾斯：《西方世界的興起》，第164頁。

[2]鹽野七生：《羅馬人的故事》，中信出版社，2013年，第V卷，“凱撒時代（下）”。

[3]注：營業稅1%，行省居民交納的行省稅10%，羅馬公民繳納的解放奴隸稅和遺產稅5%，六等親以內的人或繼承額低的免交遺產稅，經濟不發達地區的關稅稅率是1.5%，羅馬本土是5%，從東方進口奢侈品的關稅25%。

[4]奧古斯特·馮·哈耶克：《自由憲章》，中國社會科學出版社，第406頁。

[5]路德維希·馮·米賽斯：《人的行為》，上海社會科學出版社，第708-710頁。

（馮興元為中國社會科學院農村發展研究所研究員，王睿逵為國研融生智庫與東南智庫聯席研究員）

責任編輯：尚國敏