高強度聚焦超聲輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術治療Ⅲ型剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果及對患者再生育的影響

熊翔鵬 艾小燕 王爽

【摘要】 目的：探討高強度聚焦超聲（HIFU）輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術治療Ⅲ型剖宮產瘢痕妊娠（CSP）的臨床效果及對患者再生育的影響。方法：選擇2017年6月-2018年12月江西省婦幼保健院婦科收治的有再生育要求的Ⅲ型CSP患者120例。根據患者知情原則隨機分HIFU組、子宮動脈栓塞術（UAE）組、對照組，所有患者治療后均隨訪24個月，10例失訪。HIFU組（n=36）采用HIFU輔助腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補術，UAE組（n=38）采用UAE輔助腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補術，對照組（n=36）直接行腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補術。比較三組手術時間、術中失血量、住院時間、術后高溫率、術后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、住院費用、術后第1天人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）下降百分比、血β-hCG恢復正常時間、月經恢復時間及再次妊娠情況。結果：三組手術時間、術中失血量、術后VAS評分、住院費用、住院時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;HIFU組與UAE組手術時間均短于對照組（P<0.05）;HIFU組術中失血量少于UAE組與對照組，且UAE組少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;HIFU組術后VAS評分及住院費用均低于UAE組，HIFU組和UAE組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。三組住院時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。術后24個月隨訪三組妊娠情況，三組再次妊娠率及間隔時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且HIFU組與對照組均優于UAE組（P<0.05）。結論：HIFU及UAE輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術較直接手術治療Ⅲ型CSP手術時間更短、術中出血量更少，但HIFU輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術在經濟性方面優于UAE，且其對Ⅲ型CSP患者后續妊娠結局并無不良影響，具有更高的臨床應用價值。

【關鍵詞】 高強度聚焦超聲 剖宮產瘢痕妊娠 子宮動脈栓塞術 腹腔鏡

Clinical Effect of High-intensity Focused Ultrasound-assisted Laparoscopic Removal of Pregnancy Lesions in the Treatment of Type Ⅲ Cesarean Scar Pregnancy and Its Impact on Patients’ Reproduction/XIONG Xiangpeng， AI Xiaoyan， WANG Shuang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-072

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of high-intensity focused ultrasound （HIFU）-assisted laparoscopic removal of pregnancy lesions in the treatment of type Ⅲ cesarean scar pregnancy （CSP） and its impact on patient reproductive. Method： From June 2017 to December 2018， 120 cases of type Ⅲ CSP patients with reproductive requirements who admitted to the Department of Gynecology in Jiangxi Maternal and Child Health Hospital were collected. The patients were randomly divided into HIFU group， uterine artery embolization （UAE） group and the control group according to the patient informed principle， all patients were followed up for 24 months after treatment， 10 cases were lost to follow-up. HIFU group （n=36） was given HIFU-assisted laparoscopic gestation removal and scar repair， UAE group （n=38） was given UAE-assisted laparoscopic gestation removal and scar repair， and the control group （n=36） was given laparoscopic gestation removal and scar repair. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， postoperative high temperature rate， postoperative pain visual analogue scale （VAS） score， hospitalization expenses， percentage of β-hCG decrease on the first day after surgery， and time of β-hCG return to normal， menstrual recovery time and repeated pregnancy were compared among three groups. Result： There were statistically significant differences in operative time， intraoperative blood loss， postoperative VAS score， hospitalization cost and length of stay among three groups （P<0.05）; the operation times of HIFU group and UAE group were shorter than that of the control group （P<0.05）; the intraoperative blood loss in HIFU group was less than those in UAE group and the control group， and UAE group was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the postoperative VAS score and hospitalization cost in HIFU group were lower than those in UAE group， and HIFU group and UAE group ?were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was significant difference in hospital stay among three groups （P<0.05）. The pregnancies of three groups were followed up 24 months after operation， there were significant differences in the rate and interval of second pregnancy among three groups （P<0.05）， HIFU group and the control group were better than those of UAE group （P<0.05）. Conclusion： Compared with direct surgical treatment for type Ⅲ CSP， HIFU and UAE -assisted laparoscopic removal of pregnancy lesion has shorter operative time and less intraoperative blood loss， but HIFU-assisted laparoscopic removal of pregnancy lesions is superior to UAE in terms of economy， and has no adverse effect on the subsequent pregnancy outcome of patients with type Ⅲ CSP and higher clinical application value.

[Key words] High-intensity focused ultrasound Cesarean scar pregnancy Uterine artery embolization Laparoscopy

First-author’s address： Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.017

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產切口瘢痕處的一種異位妊娠。根據超聲提示的著床于子宮瘢痕的妊娠囊的生長方向及位置，文獻[1]將CSP分為3型，其中Ⅲ型剖宮產瘢痕妊娠最為兇險，因此，早期診斷治療以減少并發癥發生和保全患者生育能力顯得尤為重要。臨床上通常選擇行CSP病灶清除術，在清除妊娠病灶的同時，切除子宮瘢痕組織，修復薄弱的肌層，以恢復正常的解剖結構[2]。近年來，高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）和子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）越來越受到婦產科醫生的青睞，并將此兩項技術逐步應用于Ⅲ型CSP的預處理中。因此，本研究將HIFU輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術與其他治療方案進行比較，探討其治療Ⅲ型CSP的臨床效果，同時為有再生育要求的Ⅲ型CSP患者的治療提供臨床依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月-2018年12月江西省婦幼保健院婦科收治的Ⅲ型CSP患者120例，均有再生育要求。CSP的診斷標準參照《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》[1]，Ⅲ型CSP：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并外凸向膀胱方向;妊娠囊與膀胱之間的肌層變薄甚至缺失，厚度≤3 mm;宮腔與宮頸管空虛;彩色多普勒血流顯像（CDFI）：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。（1）納入標準：①綜合術前超聲、MRI、術中情況及術后病理確診為Ⅲ型CSP;②無手術相關禁忌證;③本次手術后2年內能定期接受隨訪。（2）排除標準：①有嚴重肝、腎疾病;②有腹腔出血伴重度出血性休克;③有嚴重糖尿病、高血壓等基礎疾病;④在此之前接受其他治療。根據患者知情原則隨機分三組，每組40例，所有患者治療后均隨訪24個月，10例失訪，最終HIFU組36例、UAE組38例、對照組36例。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有手術由具有豐富手術經驗的資深婦科醫生完成。對照組直接行腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補術，HIFU組采用HIFU輔助腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補術，UAE組采用UAE輔助腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補術。

1.2.1 對照組 患者取膀胱截石位，全麻后置入腹腔鏡，采用簡易舉宮器經陰道舉宮，暴露子宮下段，切開膀胱反折腹膜，下推膀胱，取肌層最薄處切開，清除絨毛蛻膜組織及血塊。修剪瘢痕周圍薄弱肌層，連續縫合創面。

1.2.2 HIFU組 選用重慶海扶醫療科技股份有限公司的聚焦超聲腫瘤治療設備。HIFU治療在鎮痛鎮靜下進行，患者取俯臥位，定點輻照胚囊著床部位，治療功率300～400 W，層間距3～5層，治療后病灶出現整體灰度。HIFU消融后24 h行腹腔鏡下妊娠物清除及瘢痕修補術，步驟同對照組。

1.2.3 UAE組 患者取仰臥位，常規局麻后行股動脈置管。采用子宮動脈血管造影定位子宮瘢痕妊娠部位供血動脈，用可吸收性明膠海綿阻斷雙側子宮動脈，治療后血管造影顯示子宮動脈閉塞。UAE后24 h行腹腔鏡下妊娠物清除及瘢痕修補術，步驟對照組。

1.3 觀察指標 比較三組手術時間、術中失血量、住院時間、術后高溫發生情況（手術24 h后持續3次間隔3 h患者體溫≥38.1 ℃，無感染證據）、術后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、術后第1天β-hCG下降百分比、住院費用及圍手術期并發癥（盆腹腔臟器損傷、腸梗阻、肺栓塞、血栓、發熱、疼痛、腹脹等）。術后1 d抽血查β-hCG，以后每周1次復查至正常。術后3、24個月進行隨訪，包括血清β-hCG恢復正常時間、月經恢復時間及再次妊娠情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，采用完全隨機樣本方差分析進行比較，通過q檢驗進行兩兩比較;非正態分布計量資料中位數（四分位間距）表示，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗進行比較，采用Nemenyi法進行兩兩比較。計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，通過Bonferroni法進行兩兩比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術前臨床資料比較 三組術前臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組手術時間、術中失血量、住院時間、術后高溫率、術后VAS評分、術后第1天β-hCG下降百分比、住院費用、血β-hCG恢復正常時間、月經恢復時間比較及圍手術期并發癥情況 三組手術時間、術中失血量、術后VAS評分、住院費用比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;HIFU組與UAE組手術時間均短于對照組（P<0.05）;HIFU組術中失血量均少于UAE組與對照組，且UAE組少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;HIFU組術后VAS評分及住院費用低于UAE組，均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。三組術后高溫率、術后第1天β-hCG下降百分比及月經恢復所需時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。三組術后血β-hCG恢復正常時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），其中UAE組短于對照組（P<0.05），但與HIFU組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。此外，三組住院時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），HIFU組與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。三組均未發生肺栓塞、血栓等嚴重并發癥。HIFU組患者不良反應多為疼痛;UAE組患者不良反應主要表現為發熱、疼痛，其中1例患者出現術后月經復潮時間明顯延遲且經量減少;對照組患者主要表現腹脹，予對癥治療后均好轉。

2.3 三組妊娠情況比較 術后24個月隨訪三組妊娠情況，三組再次妊娠率及間隔時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），HIFU組與對照組均優于UAE組（P<0.05），HIFU組與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。三組正常宮內妊娠、異位妊娠、子宮瘢痕處妊娠情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

近年來隨著剖宮產數量增多，CSP的發病率也逐漸增高[3-4]。目前CSP的發病機制尚不清楚，國內外CSP的診治方案均無統一指南。其治療方案包括藥物保守治療、UAE治療、HIFU治療、手術治療或聯合治療等[5]。治療方案的選擇取決于孕囊大小、著床位置及β-hCG水平等因素[6]。其中，Ⅲ型CSP最為兇險，其子宮瘢痕處肌層菲薄，甚至可能穿透漿膜層，早期即可導致子宮破裂，出現難以控制的大出血，直接清宮或單純宮腔鏡手術的風險極大，因此臨床上多選擇腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補治療，另外，此術式尤其適用于有再生育要求的患者，其可在清除妊娠病灶的同時修補子宮瘢痕缺損，恢復正常的解剖結構。同時，為減少術中術后出血量、增加手術安全性，在臨床上可采用HIFU、UAE等治療進行預處理。

近年來，UAE輔助治療CSP常用于臨床[7-8]。在治療CSP的過程中，UAE通過栓塞子宮動脈阻斷子宮的主要血供以減少出血量，同時減少血供導致胚胎缺血性壞死，以減少胚胎脫落或進一步手術治療時的出血，進而提高手術安全性[9]。Huang等[10]分析了31例接受UAE治療的CSP患者，在UAE術后24～48 h行清宮術，發現術中失血量僅為2～20 mL。Qiu等[11]對62例接受UAE治療的CSP患者行宮腔鏡下清宮術，手術成功率高達95.7%。但是，UAE雖然能通過暫時阻斷子宮灌注進而控制CSP出血，卻并不能縮小CSP病灶[12]，另外，其出現手術并發癥的風險較大，包括盆腔感染、栓塞、子宮大面積壞死等，尤其是對卵巢功能及生育能力的影響[13]。

HIFU是使用精確聚焦的超聲能量來治療疾病的非侵入性輔助治療技術，其療效已經在子宮腺肌病和子宮肌瘤等婦科良性疾病的治療上得到廣泛驗證，近些年也被用于CSP輔助治療中[14-16]。HIFU治療CSP的機制是將高強度的超聲能量聚焦于孕囊及周邊的滋養血管，通過瞬間產生高溫，使局部出現凝固性壞死，導致血管內膜出現壞死，內皮細胞脫落，暴露血管彈性膜，進而激活內外源性凝血機制，最終導致血流動力學改變，以減少治療過程中的出血量[17]。此外，CSP患者在HIFU治療后行彩色多普勒超聲檢查發現，胎兒心臟活動消失，血流消失，CSP病灶明顯減小[18]。因此，HIFU輔助治療既有預防CSP出血的作用，又能縮小CSP病灶。此外，其對保全患者子宮、保留生育功能及提升生活質量具有重要意義[19]。Zhang等[20]通過回顧性分析154例CSP患者行HIFU聯合B超下負吸術治療的資料后發現，有再生育要求的患者妊娠率高達82.14%。

本研究結果顯示，UAE及HIFU輔助腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補術治療Ⅲ型CSP，UAE組、HIFU組術中出血量均明顯少于對照組（P<0.05）。表明兩種預處理方法均能有效減少術中出血量。而在兩種方法中HIFU組不僅術中失血量最少，且手術時間最短，雖然HIFU組與UAE組手術時間無明顯統計學差異，這可能是由于樣本量不足導致的。此外，HIFU組術后病率、術后第1天β-hCG下降百分比及月經恢復所需時間與另外兩組無明顯差異，但其術后VAS評分及住院費用均明顯低于UAE組，說明HIFU組與UAE組相比，住院成本更低，患者術后生存質量更高。另外，三組均未發生肺栓塞、血栓等嚴重并發癥。本研究中HIFU組患者不良反應多為疼痛，予對癥治療后均好轉，但UAE組患者中出現疼痛及發熱癥狀的患者更多，且有患者出現術后月經復潮時間明顯延遲且經量減少，這可能是由于UAE栓塞子宮動脈，使子宮血供不足，子宮內膜缺血損傷所致。進一步隨訪中發現，HIFU組再次妊娠率及間隔時間均明顯優于UAE組，但與對照組無明顯差異，表明HIFU預處理后行腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補術治療有利于保留患者的生育能力，這可能得益于HIFU的精準聚焦，其除作用于妊娠病灶外，對周圍正常組織損傷小，副作用亦小。在Xiao等[19]的研究中也已證實HIFU治療具有保留子宮生育功能的優點，其對有再生育要求的Ⅲ型CSP患者和家庭具有重要意義。此外，再次妊娠的患者中，僅對照組再次出現剖宮產瘢痕處妊娠，但因標本量較小，差異無統計學意義。

綜上所述，HIFU及UAE輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術較直接手術治療Ⅲ型CSP手術時間更短、術中失血量更少，但HIFU輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術在經濟性方面優于UAE，且其對Ⅲ型CSP患者后續妊娠結局并無不良影響，具有更高的臨床應用價值。

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（收稿日期：2021-09-28） （本文編輯：程旭然）