膜解剖理論與血管導向下行脾門淋巴結清掃在腹腔鏡輔助胃癌根治術中應用研究

宋志 曹傳培 談運長 熊歡 劉來蓬 孫勝

【摘要】 目的：研究膜解剖理論與血管導向下行脾門淋巴結清掃在腹腔鏡輔助胃癌根治術中應用效果。方法：選擇2018年5月-2020年5月于九江學院附屬醫院治療的66例胃癌患者，按照隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各33例。兩組均行腹腔鏡輔助胃癌根治術治療，對照組于血管導向下行脾門淋巴結清掃，觀察組在膜解剖理論下行脾門淋巴結清掃，術后隨訪12個月。比較兩組術中指標、術后恢復指標、并發癥發生情況及生存率。結果：觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，淋巴結清掃數目多于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組排氣時間、并發癥發生率及生存率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡輔助胃癌根治術中，在膜解剖理論下行脾門淋巴結清掃具有損傷小、術后恢復快、淋巴結清掃更為徹底等優勢，且并未增加并發癥，臨床應用安全性較高。

【關鍵詞】 腹腔鏡輔助胃癌根治術 膜解剖理論 血管導向 脾門淋巴結清掃 淋巴結清掃數目

Application of Membrane Anatomy Theory and Vascular-guided Splenic Hilar Lymph Node Dissection in Laparoscope-assisted Radical Surgery for Gastric Cancer/SONG Zhi， CAO Chuanpei， TAN Yunchang， XIONG Huan， LIU Laipeng， SUN Sheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-062

[Abstract] Objective： To study the effect of membrane anatomy theory and vascular-guided splenic hilar lymph node dissection in laparoscopic-assisted radical surgery for gastric cancer. Method： A total of 66 patients with gastric cancer who were treated in the Affiliated Hospital of Jiujiang University from May 2018 to May 2020 were selected and divided into control group and observation group according to the random number table method， with 33 cases in each group. Both groups were treated with laparoscopic-assisted radical resection of gastric cancer. The control group underwent splenic hilar lymph node dissection under vascular guidance， and the observation group underwent splenic hilar lymph node dissection based on the theory of membrane anatomy. The postoperative follow-up was 12 months. The intraoperative indexes， postoperative recovery indexes， complications and survival rate were compared between the two groups. Result： The intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group， the operation time was shorter than that of the control group， and the number of lymph node dissections was more than that of the control group， the hospitalization time was shorter than that of the control group， there were statistical differences （P<0.05）; there were no statistical differences between the two groups in the exhaust time， the incidence of complications and the survival rate （P>0.05）. Conclusion： In laparoscopic-assisted radical gastric cancer surgery， splenic hilar lymph node dissection under the theory of membrane anatomy has the advantages of less damage， faster postoperative recovery， more thorough lymph node dissection， and does not increase complications， it is safe for clinical application.

[Key words] Laparoscopy-assisted radical gastric cancer surgery Membrane anatomy theory Vascular guidance Splenic hilar lymph node dissection Number of lymph node dissection

First-author’s address： The Affiliated Hospital of Jiujiang University， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.015

胃癌屬于消化系統常見惡性腫瘤，外科手術是治療該病的重要方法。傳統開腹胃癌根治術治療胃癌療效可靠，但存在創傷大、并發癥多等不足，患者接受度較低[1]。近年來腹腔鏡技術發展快速，腹腔鏡輔助胃癌根治術具有美容效果好、創傷小及并發癥少等優點，已成為治療胃癌優選術式，具有逐漸取代開腹手術的趨勢[2-3]。胃癌治療的標準術式為胃癌D2根治術，其中脾門淋巴結清掃為胃癌D2根治術治療中的難點所在[4-5]。標準胃癌D2根治術中強調在血管導向下行脾門淋巴清掃，近年來膜解剖理論在腹腔鏡輔助胃癌根治術中不斷應用，膜解剖理論強調尋找間隙與系膜的完整切除[6]。鑒于此，本研究將分析膜解剖理論與血管導向下行脾門淋巴結清掃在腹腔鏡輔助胃癌根治術中應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月-2020年5月于九江學院附屬醫院治療的66例胃癌患者。納入標準：（1）患者均經病理檢查確診，且為近端胃癌及賁門癌;（2）腫瘤分期：Ⅱ、Ⅲ 期;（3）經影像學檢查無遠處轉移;（4）具有腹腔鏡輔助胃癌根治術（全胃切除）治療適應證。排除標準：（1）意識不清，或存在精神疾病史;（2）存在腹部手術史;（3）嚴重肝、腎功能不全。按照隨機數字表法將其分為兩組，各33例。本研究獲醫學倫理委員會批準。患者簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均行腹腔鏡輔助胃癌根治術：采用全身麻醉，取長約1 cm的橫行切口于臍下緣，氣腹針穿刺，建立氣腹（氣腹壓13 mmHg），并將腹腔鏡置入，取長約1.2 cm切口于左側腋前線內側肋弓下，取長約0.5 cm切口于右腹部腹直肌外側緣，取長約0.5 cm切口右腋前線與肋弓交角內側，取長約0.5 cm切口左腹平臍向上于腹直肌外側緣，探查腫瘤位置。對照組采用于血管導向下行脾門淋巴結清掃：向頭側翻起大網膜并對其進行游離，進入網膜囊，沿橫結腸分別向右、向左分離至結腸肝曲、結腸脾區;向上翻起胃及網膜，對胰腺上緣脂肪淋巴組織進行解剖，進入胰腺背膜間隙，對肝總、胃左、脾動脈根部解剖后，沿脾動脈、肝總動脈清掃，對第7、8a、9組淋巴結進行清掃;向左解剖脾動脈，完成脾動脈近端第11p組淋巴結清掃;對胃網膜左靜脈進行解剖、結扎及切斷處理，清掃No.4d組與No.4sb組淋巴結;提起脾胃韌帶，暴露脾門，對胰腺固有筋膜進行解剖至脾動脈，對脾臟下極脂肪淋巴組織進行清理，并沿脾動脈分支清掃至脾臟上極，離斷胃短動靜脈，結扎動靜脈，清掃脾門淋巴結后，向膈肌食管裂孔方向至食管左側緣清掃，完成第2組淋巴結清掃。觀察組在膜解剖理論下行脾門淋巴結清掃：將大網膜提起，打開胃結腸韌帶，進入網膜囊，向左沿橫結腸系膜、胃系膜間隙游離至結腸脾區，向胰腺尾部及脾門方向游離，結扎并切斷胃網膜左動脈，清掃No.4sb組淋巴結;游離并擴展胃左系膜與后腹壁間天然間隙，將脾動脈表面系膜掀起，對第11組淋巴結進行清掃;以胃網膜左系膜根部、胃網膜左動脈處為起點，沿脾動靜脈分支，對脾門淋巴結（No.10組）進行清掃;向上清掃脾門時對胃短動、靜脈進行結扎，并完成第2組淋巴結的清掃。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組術中指標（術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目）及術后恢復指標（住院時間、排氣時間）。（2）比較兩組并發癥發生情況及生存情況。術后隨訪12個月，統計兩組生存率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料用率（%）表示，組間比較用字2檢驗;計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：男17例，女16例;年齡52～78歲，平均（59.85±2.10）歲;體重指數（BMI）17.5～26 kg/m2，平均（22.41±1.26）kg/m2;其中腺鱗癌3例、腺癌30例;腫瘤分期：Ⅱ期5例、Ⅲ期28例。對照組：男20例，女13例;年齡51～79歲，平均（60.12±2.21）歲;BMI 18～27 kg/m2，平均（22.37±1.23）kg/m2;其中腺鱗癌2例、腺癌31例;腫瘤分期：Ⅱ期7例、Ⅲ期26例。兩組一般資料相比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，淋巴結清掃數目多于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術后恢復指標比較 觀察組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組排氣時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況及生存率比較 兩組并發癥發生率及生存率比較，差異均無統計學意義（字2=0.639、0.142，P=0.230、0.451）。見表3。

3 討論

胃癌具有較高的發病率及病死率，目前手術為治療胃癌最為有效的方法，胃癌D2根治術已成為治療進展期胃癌的重要術式[7-8]。腹腔鏡手術作為一種微創術式，在胃癌治療中的安全性及有效性已獲臨床認可。淋巴結清掃的徹底性為影響胃癌根治術治療效果的重點所在，徹底清掃淋巴結可提高手術效果，可為胃癌的病理分期及術后放、化療提供參考[9-10]。

脾臟是人體重要的免疫器官，由于脾血管走行復雜且變異較多，若術中操作不當極易導致脾血管損傷，甚至造成脾臟梗死[11-12]。有研究指出，脾門淋巴結轉移是影響胃癌患者預后的獨立危險因素，故安全、徹底清掃脾門淋巴結是胃癌D2根治術的重點所在[13-14]。既往多于血管導向下行脾門淋巴結清掃，雖然能夠對脾門淋巴結進行清掃，但針對淋巴結腫大融合成團患者，于血管導向下行脾門淋巴結清掃極易走錯層面，進入淋巴組織內，導致脂肪淋巴組織泄露，影響淋巴結清掃效果，并會導致創面滲血，對術野造成一定影響[15-16]。隨著近年來對胃系膜認識的不斷加深，發現胃系膜平面間隙可為脾門淋巴結清掃提供一個操作界限[17-18]。脾臟屬于腹膜間位器官，沿胃系膜間隙對脾臟周圍組織進行游離，有利于對脾血管走行進行確定，減少脾門脂肪淋巴組織的堆積，明確解剖，以徹底清掃脾門淋巴結[19-20]。本次研究中結果顯示，較對照組，觀察組術中出血量較少，手術及住院時間均較短，淋巴結清掃數目較多;兩組排氣時間、并發癥總發生率及生存率比較相近。提示與血管導向下行脾門淋巴結清掃相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術中于膜解剖理論下行脾門淋巴結清掃有利于徹底清掃淋巴結，手術耗時短、出血量少，更有利于患者恢復，且并未增加并發癥發生率，患者預后良好，臨床應用安全、有效。但本次研究中納入樣本量有限，故需要后續擴大樣本量深入研究對比分析膜解剖理論與血管導向下行脾門淋巴結清掃在腹腔鏡輔助胃癌根治術中應用效果。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術中在膜解剖理論下行脾門淋巴結清掃是安全可行的，損傷小、并發癥少，且清掃淋巴結更為徹底，是治療胃癌的一種更為理想術式選擇。

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（收稿日期：2021-09-17） （本文編輯：占匯娟）