地氟烷聯合瑞芬太尼在腹腔鏡小兒腎盂成形術中的應用效果

林瑋玲 王寧

【摘要】 目的：觀察地氟烷聯合瑞芬太尼在腹腔鏡小兒腎盂成形術中的應用效果。方法：選取福州兒童醫院2017年6月-2021年6月收治的92例腹腔鏡小兒腎盂成形術患兒，按照隨機數字表法將其分為A組與B組，各46例。兩組均應用舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、丙泊酚3～4 mg/kg、羅庫溴銨0.4～0.6 mg/kg進行麻醉誘導。A組予以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、七氟烷濃度2%～3%進行麻醉維持，B組予以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、地氟烷濃度5%～7%進行麻醉維持。比較兩組術中不同時刻的血流動力學指標、蘇醒時間以及不良反應發生情況。結果：B組手術即刻、術畢時、清醒時的平均動脈壓（79.14±7.39）、（77.11±7.34）、（72.01±7.23）mmHg與心率（121.92±11.90）、（120.22±9.25）、（115.37±8.99）次/min均低于A組（87.12±6.38）、（84.65±6.73）、（80.90±6.45）mmHg，（130.36±12.68）、（129.54±10.90）、（121.76±10.34）次/min（P<0.05）;B組呼吸恢復、睜眼、拔管的時間（1.94±0.66）、（4.61±1.89）、（5.92±1.03）min均短于A組（2.52±0.78）、（7.34±2.76）、（9.76±1.45）min（P<0.05）。B組的不良反應發生率為17.39%低于A組的36.96%（P<0.05）。結論：地氟烷聯合瑞芬太尼應用于腹腔鏡小兒腎盂成形術中的效果較好，可穩定患兒術中血流動力學指標，且術后蘇醒快，不良反應少，值得應用。

【關鍵詞】 地氟烷 瑞芬太尼 腹腔鏡小兒腎盂成形術 血流動力學

Effect of Desflurane Combined with Remifentanil in Laparoscopic Pyeloplasty in Children/LIN Weiling， WANG Ning. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-051

[Abstract] Objective： To observe the effect of Desflurane combined with Remifentanil in laparoscopic pyeloplasty in children. Method： A total of 92 children underwent laparoscopic pyeloplasty in Fuzhou children’s Hospital from June 2017 to June 2021 were selected. They were divided into group A and group B according to random number table method， with 46 cases in each group. Both groups were treated with Sufentanil 0.2-0.3 μg/kg， Propofol 3-4 mg/kg， Rocuronium 0.4-0.6 mg/kg for anesthesia induction. Group A was given Remifentanil 0.1-

0.2 μg/（kg·min） and Sevoflurane concentration of 2%-3% were used for anesthesia maintenance. Group B was given Remifentanil 0.1-0.2 μg/（kg·min） and Desflurane concentration of 5%-7% were used for anesthesia maintenance. The hemodynamic indexes at different times， recovery time and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The mean arterial pressure （79.14±7.39）， （77.11±7.34）， （72.01±7.23） mmHg and heart rate （121.92±11.90）， （120.22±9.25）， （115.37±8.99） times/min in group B were all lower than those in group A （87.12±6.38）， （84.65±6.73）， （80.90±6.45） mmHg， （130.36±12.68）， （129.54±10.90）， （121.76±10.34） times/min

（P<0.05）. The time of respiratory recovery， eye opening and extubation in group B （1.94±0.66）， （4.61±1.89）， （5.92±1.03） min were shorter than those in group A （2.52±0.78）， （7.34±2.76）， （9.76±1.45） min （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in group B was 17.39% lower than 36.96% in group A （P<0.05）. Conclusion： The effect of Desflurane combined with Remifentanil in laparoscopic pyeloplasty in children is good. It can stabilize the intraoperative hemodynamic indexes， wake up quickly and have less adverse reactions. It is worthy of application.

[Key words] Desflurane Remifentanil Laparoscopic pyeloplasty in children Hemodynamics

First-author’s address： Fuzhou Children’s Hospital of Fujian Province， Fuzhou 350004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.012

腹腔鏡小兒腎盂成形術是治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻的常用術式，具有創傷輕微、出血少、并發癥發生率低、術后恢復快等優勢[1-2]。但是對于小兒而言，由于其年齡小、生長發育不全、抵抗力差，且解剖生理與成年人不同，導致手術操作難度較大，麻醉風險較高[3]。七氟烷是一種新型吸入麻醉劑，在小兒麻醉中獲得了廣泛運用，但吸入七氟烷后易引起躁動，發生率可達18%～80%[4]。地氟烷為第三代鹵代經基烷類揮發性吸入麻醉藥，其藥理作用、理化性質、安全性均較好，且具有起效快、術后恢復快、麻醉可控性強的特點[5-6]。有報道指出，地氟烷在小兒眼科與骨科手術中的應用效果與安全性均優于七氟烷[7-8]。但其在小兒腎盂成形術中的使用尚未見報道。為此，本研究比較了七氟烷聯合瑞芬太尼與地氟烷聯合瑞芬太尼在腹腔鏡小兒腎盂成形術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2021年6月于福州兒童醫院行腹腔鏡小兒腎盂成形術的92例患兒。納入標準：病歷完整;年齡2～14歲;擇期手術，術前經泌尿系B超、磁共振尿路造影及腎核素掃描等檢查證實為腎盂輸尿管連接部梗阻;滿足腹腔鏡小兒腎盂成形術指征：腎盂前后徑>3.0 cm;腎盂前后徑>2.0 cm伴腎盞擴張;腎盂、腎盞顯著擴張，分腎功能為10%～40%;腎盂、腎盞出現進行性擴張;出現腹痛、泌尿系感染等癥狀;ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：血液傳染性疾病;全身免疫性疾病;凝血功能障礙;精神病;嚴重臟器功能損傷，難以耐受手術;癌癥;近一個月服用止痛藥;對研究藥物過敏。按照隨機數字表法分為A組與B組，各46例。本研究已經倫理學委員會批準。

1.2 方法 兩組均禁食、飲，入室后開放靜脈通路，監測生命體征。誘導麻醉：靜脈注射舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50 μg）0.2～

0.3 μg/kg、丙泊酚（生產廠家：B.Braun Melsungen AG，注冊證號：國藥準字HJ20160352，規格：20 mL︰200 mg）3～4 mg/kg、羅庫溴銨（生產廠家：Siegfried Hameln GmbH，進口注冊證號H20140847，規格：5 mL︰50 mg）0.4～0.6 mg/kg。麻醉誘導后，面罩給氧，肌松理想后行氣管插管，連接呼吸機，呼吸頻率16～20次/min，潮氣量8～12 mL/kg。麻醉維持中，A組靜脈泵入瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min），持續吸入七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 mL）濃度2%～3%;B組靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg· min），持續吸入地氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183269，規格：240 mL）濃度5%～7%。輸注順阿曲庫銨（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090202，規格：5 mg）

2～3 μg/（kg·min）維持肌松，保持腦電雙頻指數為40～60。術畢前20 min停用順阿曲庫銨，術畢前5 min停用七氟烷、地氟烷，術畢停用全部藥物。術后以吸引器吸出患兒口中分泌物，待呼吸平穩、可按指令行動、咳嗽反射良好時拔除氣管導管，送至麻醉復蘇室。

1.3 觀察指標與判定標準 比較兩組患兒術中不同時刻的血流動力學指標、蘇醒時間及不良反應發生情況。（1）血流動力學指標，包括平均動脈壓、心率，于麻醉前、麻醉誘導時、手術即刻、術畢時、清醒時進行監測與記錄。（2）蘇醒時間，包括呼吸恢復、睜眼、拔管的時間。呼吸恢復時間：停止靜脈麻醉藥后，患兒恢復自主呼吸的時間。睜眼時間：停止靜脈麻醉藥后，呼喚患兒至其睜開雙眼的時間。拔管時間：停止靜脈麻醉藥后，到拔除氣管插管的時間。（3）不良反應發生情況，包括躁動、呼吸抑制、譫妄的發生率。躁動：應用蘇醒躁動評分量表（pediatric anesthesia emergency delirium，PAED）進行評估，評價項目共5項，每項以0～3分評分，滿分15分，評分≥10分視為躁動[9]。呼吸抑制：在無呼吸道梗阻的情形下，面罩吸氧仍出現血氧飽和度下降至90%以下，需輔助呼吸。譫妄：出現煩躁、哭鬧、幻覺、定向力障礙等變化。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組男37例，女9例;年齡2～14歲，平均（8.11±3.46）歲;體重9～36 kg，平均（18.34±5.82）kg;手術時間82～145 min，平均（113.51±20.34）min;病變部位：左側30例，右側16例;腎積水程度：輕度3例，中度24例，重度19例。B組男38例，女8例;年齡2～14歲，平均（8.14±3.43）歲;體重9～36 kg，平均（18.32±5.85）kg;手術時間82～150 min，平均（115.06±20.29）min;病變部位：左側29例，右側17例;腎積水程度：輕度3例，中度23例，重度20例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學指標比較 麻醉前，兩組平均動脈壓與心率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。A組麻醉誘導時、手術即刻、術畢時、清醒時的平均動脈壓與心率均高于麻醉前（P<0.05）;B組麻醉誘導時、手術即刻、術畢時的平均動脈壓與心率均高于麻醉前（P<0.05），清醒時的平均動脈壓與心率與麻醉前相近（P>0.05）。B組手術即刻、術畢時、清醒時的平均動脈壓與心率均低于A組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組蘇醒時間比較 B組呼吸恢復、睜眼、拔管時間均短于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應發生率比較 B組的不良反應發生率低于A組，差異有統計學意義（字2=4.449，P=0.035），見表3。

3 討論

不同麻醉方法應用效果存在一定的差異，特別是對于患兒而言，選擇一種合適的麻醉方法非常關鍵。臨床實踐也證實，理想的麻醉方法能夠保證手術的順利進行，也能穩定患兒術中生命體征，減輕應激反應，提高手術安全性。氣管插管全麻作為腹腔鏡小兒腎盂成形術的常用麻醉方法，麻醉效果確切。瑞芬太尼屬于一種選擇性、超短效的阿片受體激動劑，有獨特的脂性結構，可在血液與組織中迅速水解，該藥的終末清除半衰期<10 min，且生物轉化快，用藥時間長短對蘇醒質量幾乎無影響，肝腎功能障礙者也不需調整劑量，使其成為臨床普遍使用的麻醉藥[10-12]。七氟烷的安全性高，且化學性質穩定，血/氣分布系數小，吸入后能快速起效，對肝臟血流也無明顯影響，術后蘇醒時間短，因此被廣泛應用于小兒手術麻醉中;該藥主要經呼吸代謝，對心肌細胞損傷小，是一種較為理想的小兒麻醉藥物[13-14]。地氟烷的血氣、脂血分配系數分別是0.42、27，該藥對肝腎功基本無影響，且麻醉蘇醒快、麻醉深度具有可控性[15]。與七氟烷相比，地氟烷的組織溶解度更高，排出體外更快[16]。但值得一提的是，地氟烷具有氣道刺激性，不能用于小兒的麻醉誘導，只能用于麻醉維持，且維持濃度應控制在1.5MAC以內，以免出現氣道刺激反應。

本研究結果顯示，B組手術即刻、術畢時、清醒時的平均動脈壓與心率均低于A組（P<0.05），且患兒清醒時的平均動脈壓與心率均接近于麻醉前（P>0.05），提示B組患兒術中的血流動力學指標更穩定，與Taskin等[17]研究報道基本一致。說明在穩定患兒術中血流動力學方面，地氟烷明顯優于七氟烷，分析原因主要在于：地氟烷較七氟烷有更好的擬交感作用，能有效抑制迷走神經反射，提高腦氧代謝率，預防患兒術中平均動脈壓與心率的大幅度變化。蘇醒質量方面，兩組患兒的麻醉誘導用藥方案相同，麻醉維持中A組與B組在瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）的基礎上分別應用七氟烷濃度2%～3%與地氟烷濃度5%～7%，對比結果顯示，B組呼吸恢復、睜眼、拔管的時間均短于A組（P<0.05），提示應用地氟烷患兒的蘇醒質量優于七氟烷，與Leijonhufvud等[18]研究結果相似。原因可能在于：地氟烷在體內的代謝時間短，且無代謝產物;而七氟烷的降解產物會導致麻醉后蘇醒時間延長。B組的不良反應發生率低于A組（P<0.05），提示地氟烷聯合瑞芬太尼的安全性高于七氟烷聯合瑞芬太尼，說明地氟烷是一種安全性較高的麻醉藥，適用于小兒腹腔鏡手術麻醉中[19]。

綜上所述，地氟烷聯合瑞芬太尼應用于腹腔鏡小兒腎盂成形術中的效果較好，可穩定患兒術中血流動力學指標，且術后蘇醒快，不良反應少，值得應用。

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（收稿日期：2021-09-29） （本文編輯：田婧）