經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺疾病的臨床效果

萬焱華 劉賢偉 劉奇盛

【摘要】 目的：探討經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術（TOETVA）治療甲狀腺疾病的臨床效果。方法：選取九江市第一人民醫院2018年8月-2020年5月行TOETVA治療的36例甲狀腺疾病患者設為治療組，將2016年3月-2018年7月行內鏡甲狀腺切除術（ETE）治療的52例甲狀腺疾病患者設為對照組。統計分析兩組患者的手術相關指標、甲狀腺相關激素水平、術后并發癥發生情況。結果：兩組術中出血量、術后引流量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療組手術時間長于對照組，術后引流時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。術后治療組游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平均高于對照組，促甲狀腺激素（TSH）水平低于對照組（P<0.05）。治療組術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論：甲狀腺疾病治療中經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術的效果較ETE術式好，值得在臨床推廣。

【關鍵詞】 經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術 內鏡甲狀腺切除術 甲狀腺疾病

Clinical Effect of Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach in the Treatment of Thyroid Diseases/WAN Yanhua， LIU Xianwei， LIU Qisheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-031

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of endoscopic thyroidectomy through oral vestibular approach （TOETVA） in the treatment of thyroid diseases. Method： Thirty-six patients with thyroid diseases who underwent TOETVA in Jiujiang First Peoples Hospital from August 2018 to May 2020 were selected as the treatment group， 52 patients with thyroid diseases who underwent endoscopic thyroidectomy （ETE） from March 2016 to July 2018 were set as the control group. The operative indicators， thyroid hormone levels and postoperative complications of patients in the two groups were statistically analyzed. Result： There were no significant differences in intraoperative blood loss and postoperative drainage between the two groups （P>0.05）; the operation time of patients in the treatment group was longer than that in the control group， postoperative drainage time and hospitalization time were shorter than those in the control group （P<0.05）. After surgery， the levels of free triiodothyronine （FT3） and free thyroxine （FT4） in the treatment group were higher than those in the control group， and the level of thyroid stimulating hormone （TSH） was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the treatment group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The effect of transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach in the treatment of thyroid disease is better than that of ETE， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach Endoscopic thyroidectomy Thyroid disease

First-authors address： Jiujiang First Peoples Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.007

近年來，在飛速發展的經自然腔道內鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroidectomy via natural lumen，NOTES）、內鏡甲狀腺切除術（endoscopic thyroidectomy，ETE）術式的作用下，甲狀腺外科日益充分重視了微創、無瘢痕理念。由于經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）一方面具有較短的分離路徑，能夠將低位中央區淋巴結充分清掃，另一方面還使真正意義上的體表無瘢痕得以實現，因此在甲狀腺外科受到了廣泛關注[1]。本研究前期已整理收集相關患者的臨床資料，并建立了數據庫，以便于隨訪研究，確立了有效研究對象，為TOETVA的進一步推廣打下了堅實的基礎。本研究通過整理、分析兩種不同方式的腔鏡手術治療效果，并進行統計學分析，探討了甲狀腺疾病治療中經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取九江市第一人民醫院2018年8月-2020年5月行TOETVA術式治療的36例甲狀腺疾病患者設為治療組，將2016年3月-2018年7月行ETE術式治療的52例甲狀腺疾病患者設為對照組。納入標準：（1）均有手術適應證;（2）均符合甲狀腺疾病的相關診斷標準[2]。排除標準：（1）合并免疫系統疾病;（2）有頸部手術史。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用ETE術式，具體操作為：讓患者取平臥分腿位，呈大字形，對患者進行氣管插管全身麻醉，扶鏡手在患者右側站立，術者在患者兩腿之間站立。術前對腫塊位置、甲狀軟骨、頸正中線進行常規標記，將切口開在胸骨前平雙乳頭連線中點偏右1～2 cm處、左、右乳暈上象限，長度分別為1.0、0.5、0.5 cm，將腎上腺素鹽水（膨脹液）注射到擬定游離區域。以較快的速度進行術中冰凍切片病理檢查，切除甲狀腺，在此過程中嚴格遵循“峽部-下極-外側-上極-喉返神經”的操作順序。

1.2.2 治療組 采用TOETVA術式，具體操作為：經鼻氣管插管全身麻醉，口腔消毒。在口腔前庭開觀察孔，將切口開在下唇系帶前方與牙齦根部相距5 mm以上的位置，長度約為2 cm。將10 mm Trocar置入，注入CO2氣體，將壓力維持在<8 mmHg。在腔鏡引導下對操作孔隧道進行直接鈍性分離，方向為朝向同側胸鎖關節，在此過程與下頜骨骨面緊貼，將5 mm帶芯Trocar充分利用起來。將頸前皮袢選擇出來用縫線或懸吊器懸吊，為空間的維持與手術操作提供便利條件。將頸白線切開，將甲狀腺顯露后，首先確定甲狀軟骨位置，將甲狀腺峽部離斷，將氣管自上而下顯露出來，用1 mL皮試注射器將納米碳緩慢注入腺體腫瘤周圍組織;置入專用拉鉤，將頸血管鞘顯露出來。將甲狀腺提起推送向外下，在此過程中將無損傷抓鉗充分利用起來，然后向環甲間隙進入，在此過程中以氣管為標志;對環甲間隙及腺體外側進行充分游離后用無損傷抓鉗提起甲狀腺上極前，對專用拉鉤的用力方向進行調整，將甲狀腺上極顯露出來。最后用4-0可吸收縫線閉合切口。

1.3 觀察指標及評價標準 隨訪1個月。（1）手術相關指標，包括術中出血量、手術時間、術后引流量、術后引流時間及住院時間。（2）甲狀腺相關激素水平。運用納米材料結合競爭免疫法測定促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）水平。（3）術后并發癥。術后并發癥發生率=（切口感染例數+甲狀旁腺損傷例數+喉返神經損傷例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗;計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組52例，年齡20～56歲，平均（34.2±5.6）歲;女30例（57.7%），男22例（42.3%）;病程1～12年，平均（6.86±1.32）年;疾病類型：甲狀腺腺瘤17例，甲狀腺大結節13例，甲狀腺癌11例，甲狀腺功能亢進癥7例，結節性甲狀腺腫4例。治療組36例，年齡21～57歲，平均（35.1±5.8）歲;女21例（58.3%），男15例（41.7%）;病程2～12年，平均（7.02±1.56）年;疾病類型：甲狀腺腺瘤13例，甲狀腺大結節11例，甲狀腺癌8例，甲狀腺功能亢進癥3例，結節性甲狀腺腫1例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 兩組術中出血量、術后引流量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療組手術時間長于對照組，術后引流時間及住院時間均短于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后的甲狀腺相關激素水平比較 術前，兩組FT3、FT4及TSH水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。對照組術后1個月FT3、FT4、TSH水平均低于術前（P<0.05）。治療組手術前后FT3、FT4及TSH水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1個月，治療組FT3、FT4水平均高于對照組，TSH水平低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 治療組患者的術后并發癥發生率低于對照組（字2=12.830，P<0.05），見表3。

3 討論

甲狀腺疾病是指發生在內分泌器官甲狀腺上的一些病癥。在臨床上常見的疾病包括單純性或結節性的甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進或者減低，另外為甲狀腺的炎癥，如亞急性甲狀腺炎或橋本氏病，還有甲狀腺腺瘤以及甲狀腺的惡性腫瘤，如甲狀腺癌。在這些疾病當中，部分需要進行外科手術干預，包括部分的結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤和甲狀腺的惡性腫瘤，如甲狀腺癌等。由于以往國內外研究大部分為前瞻性研究，比較TOETVA與ETE等術中及術后的相關指標，結果表明TOETVA在技術上是可行的，且在微創美容、分離路徑、淋巴結清掃等方面具有絕對優勢[3-7]。但是，TOETVA與其他徑路ETE的對比研究仍然較少[8-10]。目前多項研究顯示，在進行TOETVA時，推薦應用直徑為3 mm左右的高負壓引流管[11-14]，經鎖骨上窩引流雖提升了手術的安全性，對預防積液感染有積極意義，但勢必影響真正意義上的無瘢痕手術理念。TOETVA從理論上屬Ⅱ類切口，感染發生率及危險度風險增加，因此目前各項研究建議在常規開放手術準備的同時，還應該進行嚴格口腔準備，此外還應該預防性使用對口腔和皮膚定植菌敏感的抗生素[15-17]。

臨床普遍認為，TOETVA作為一項新概念及新技術，雖然具有不少自身的局限性，但因其獨具的特殊優勢亦受到了甲狀腺外科醫生及相關患者的廣泛認可。本研究結果表明，治療組患者的手術時間顯著長于對照組（P<0.05），術后引流時間及住院時間均短于對照組（P<0.05），術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。術后，治療組患者的FT3及FT4水平均高于對照組（P<0.05），TSH水平低于對照組（P<0.05），說明經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺術式不僅可以為患者提供有效的手術方案，又能減少醫療資源浪費。

綜上所述，甲狀腺疾病治療中經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術的效果較經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術術式好，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2022-02-25） （本文編輯：占匯娟）