機械取栓聯合動脈溶栓對缺血性腦卒中患者的療效及神經功能的影響

陳志健 林 濤 文 學 羅德宏 陳志強

作者單位：陽江市人民醫(yī)院神經內科，廣東陽江 529500

缺血性腦血管疾病是臨床常見的血管疾病，好發(fā)于老年人。隨著我國進入老齡化社會，缺血性疾病的發(fā)生率也逐漸升高，且年輕人發(fā)病率也有升高的趨勢。臨床常見的是缺血性腦卒中，其死亡率較高，可達21%，不僅占用了社會大量的公共衛(wèi)生資源，且由于患者致殘而需要家人長期照顧和藥物治療，給家庭造成沉重的負擔[1]。缺血性腦卒中患者的預后是否良好與在有效時間內能否使血管再通有密切關系，因此，臨床治療缺血性腦卒中的關鍵是改善梗死區(qū)的血流灌注，目前指南推薦的治療腦卒中的金標準是在患者發(fā)病6 h 內行靜脈溶栓[2]，但患者大血管堵塞時行靜脈溶栓后血管再通率較低。隨著現代醫(yī)療科技的發(fā)展和大量臨床經驗的獲得，采用介入療法對缺血性腦卒中患者進行治療已取得顯著療效，動脈溶栓和機械取栓是治療缺血性腦卒中的新手段，并取得了較好的效果[3-4]。本研究就機械取栓聯合動脈溶栓對缺血性腦卒中患者的療效及神經功能的影響進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2021年4月于陽江市人民醫(yī)院治療的缺血性腦卒中患者56 例作為研究對象，按治療方法不同分為觀察組與對照組，各28 例。觀察組男10 例，女18 例，年齡48～79 歲，平均（59.34±5.46）歲；對照組男12 例，女16 例，年齡49～78 歲，平均（60.48±4.39）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：1）符合《急性缺血性卒中血管內治療中國指南》[5]中缺血性腦卒中診斷標準；2）未合并嚴重心、肝、腎臟疾病；3）出現明顯的神經異常癥狀，CT 檢查未發(fā)現低密度病灶，并可以排除腦出血及其他顱內疾??；4）出凝血檢測未發(fā)現明顯出血現象；5）發(fā)病至進入手術室進行治療的時間≤4.5 h。

排除標準：1）僅出現感覺障礙和共濟失調；2）因外在的碰撞而導致顱內出血；3）出血性疾病史；4）并發(fā)顱內動脈瘤、動靜脈畸形以及顱內腫瘤等疾病；5）近2 個月內有顱內或脊柱手術史；6）近端大血管完全閉塞。

1.3 治療方法

對照組患者采用靜脈溶栓治療。入院4.5 h 內，給予患者0.9 mg/kg 阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，德國，注冊證號S20160055）+0.9%氯化鈉注射液50 ml，阿替普酶最大劑量＜90 mg。取10%的溶液1 min 內靜脈注射，剩余劑量1 h內以微量泵泵入。患者入院治療6 h 內給予尿激酶（海楓華制藥有限公司，國藥準字H20133152）100萬U 溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml 中靜脈滴注，滴注時間控制在30 min 內。24 h 后，采用苯磺酸氨氯地平片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10950224）、阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408）、丁苯酞軟膠囊（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050299）和阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021）穩(wěn)定患者血壓、斑塊，改善血液循環(huán)。

觀察組先用Solitaire AB 支架機械取栓，股動脈穿刺成功后，放入6F 或8F 鞘管，指引導管在“泥鰍”導絲引導下到達指定位置，根據造影顯示堵塞血管的位置及寬度，再經微導管造影確認栓子的位置及長度后經微導管植入Solitaire AB 支架覆蓋閉塞血管段，緩慢回拉微導管至支架近端展開支架，并停留5 min，然后將支架和微導管一起撤出，在撤出時助手給予導管負壓吸引，并回抽指引導管內的血液，防止血栓由于血液流動而逃逸至遠端，根據造影情況判斷取栓效果。若重復2～3 次取栓操作，血流未復通或TICI 分級在Ⅱa 級以下，則行補救性動脈溶栓：微導管在導絲引導下到達血栓段近端或中間段，三通接上尿激酶泵，按1 萬U/min 泵注，每10～15 分鐘造影了解血管復通情況，前向血流TICI分級在Ⅱb 級視為手術成功。

1.4 臨床評價

1）療效判定標準：治愈，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分減少大于90%，臨床癥狀基本消失；顯效，NIHSS 評分減少了46%～89%，臨床癥狀顯著減輕，患肢肌力明顯增加；有效，NIHSS評分減少18%～45%，臨床癥狀有所好轉，患肢肌力稍微增加；無效，NIHSS 評分減少小于18%或增加，臨床癥狀無改善或加重[6]。治療有效率（%）=治愈例數+顯效例數+有效例數/總例數×100%。2）神經功能：NIHSS 包括意識、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、語言、構音障礙及忽視等方面，評分越高神經功能損傷越嚴重，臨床預后越差。3）用前向血流評定（TICI）分級對患者血管再通情況進行評定。對比劑完全快速充盈遠端血管，并迅速清除，充盈與排空完全恢復正常為完全再通；對比劑完全充盈動脈遠端但較正常血管慢為部分再通；血管閉塞遠端無順向血流為再通失敗[7]。4）觀察患者術后生命體征，記錄并比較兩組患者不良反應發(fā)生情況，以顱內出血為觀察指標。對患者隨訪3周，比較兩組患者復發(fā)和病死率。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組NIHSS 評分比較

治療后24 h、3 d、3 周兩組患者NIHSS 評分較治療前降低，且隨著治療時間的推移NIHSS 評分逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組治療后24 h、3 d、3 周NIHSS 評分與對照組相同時間比較降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較(分,±s)

表2 兩組患者NIHSS 評分比較(分,±s)

組別 例數 治療前 治療后24 h 治療后3 d 治療后3 周對照組 28 26.64±4.73 24.36±4.10 19.34±3.67 15.73±3.24觀察組 28 26.79±4.35 20.31±4.06 15.49±3.52 13.26±3.05 t 值 0.921 1.659 7.001 5.020 P 值 1.021 0.035 0.003 0.013

2.3 兩組血管再通情況比較

觀察組患者治療后病灶血管再通率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血管再通情況比較

2.4 兩組不良反應發(fā)生率、復發(fā)及死亡率比較

兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組復發(fā)率和死亡率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率、復發(fā)及死亡率比較[例(%)]

3 討論

缺血性腦卒中的發(fā)病機制是顱內動脈突然出現堵塞，導致某些區(qū)域的腦組織缺血而梗死。部分腦組織缺血會對周圍的神經元和膠質細胞造成損傷而引起神經功能障礙。臨床治療這類疾病的關鍵是在時間窗內迅速使血管再通，促使腦梗死區(qū)域周圍缺血半暗帶內處于電衰竭狀態(tài)的神經元恢復功能；否則缺血加重，細胞發(fā)生膜衰竭，神經元功能無法恢復，將使梗死灶擴大[8]。缺血性腦卒中患者在發(fā)病4.5 h 內臨床優(yōu)先選擇靜脈溶栓治療，且給予患者越早治療，效果越好。靜脈溶栓對醫(yī)生技術以及設備的要求相對低，費用較低，患者及家屬更易接受，是目前臨床上應用較多的治療方式[9]。但靜脈溶栓易導致患者出血發(fā)生，血管再通率低，致死率高，溶栓后復發(fā)率也較高[10-11]。隨著神經介入術的不斷提高和醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，血管介入治療使血管再通率明顯提高，動脈溶栓和機械取栓為臨床治療缺血性腦卒中的新手段[12-13]。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率明顯高于對照組；觀察組血管再通率高于對照組；治療后24 h、3 d、3 周兩組患者NIHSS 評分較治療前降低，隨著治療時間的推移NIHSS 評分逐漸降低，且觀察組治療后24 h、3 d、3 周NIHSS 評分與對照組相同時間比較降低。表明機械取栓聯合動脈溶栓可促進患者神經功能盡快恢復，提高臨床療效。靜脈溶栓有一定的缺點，例如心房顫動患者的栓子脫落進入顱內大動脈致其閉塞，行機械取栓可直接取出栓子而迅速打開血管。機械取栓聯合動脈溶栓治療缺血性腦卒中已得到專家共識并大力推廣，機械取栓的優(yōu)勢主要是可快速疏通血管，挽救缺血半暗帶區(qū)域，同時若血管發(fā)生狹窄或夾層而導致血管再堵塞，此時可行球囊擴張、釋放取栓支架，改善血流狀態(tài)而達到治療效果。兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種治療方式有一定的安全性，而觀察組復發(fā)率和死亡率與對照組比較降低，但差異無統(tǒng)計學意義，提示機械取栓聯合動脈溶栓的預后效果與靜脈溶栓相比更好。靜脈溶栓是用靜脈輸液和介入手術聯合的治療方式，治療費用低且有更高的接受度，但靜脈給藥后某些藥物可能會誘發(fā)顱內出血而再次堵塞血管對患者預后產生影響。機械取栓聯合動脈溶栓是一種介入手術治療方式，通過直接接觸和動脈直接溶栓而將栓子取出，達到疏通血管的目的[14]。這種治療方式可快速去除栓子并避免靜脈給藥的影響，很大程度降低了顱內出血的可能[15]。

綜上所述，機械取栓聯合動脈溶栓治療缺血性腦卒中能顯著改善病灶處血液供應，提高神經功能，療效顯著。