櫛風沐雨
——直面血管性帕金森綜合征

王毅

帕金森綜合征涵蓋多種病因和臨床表現，可謂“一病多癥、一癥多病”，大眾甚至部分非神經科醫學人員所言的“帕金森”更指向于帕金森病（Parkinson's disease，PD），但實際上，患者所患的可能是繼發性帕金森綜合征或者帕金森疊加綜合征。麥穗兩岐，在非專科醫師眼中，血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VaP）和PD癥狀差別甚微，但是在專科醫師看來，兩者大相徑庭，其發病機制、臨床表現、治療和轉歸等差異極大。但即便神經專科醫師，在帕金森綜合征的早期鑒別診斷上也存在一定困難。幸而隨著帕金森綜合征診斷標準的不斷完善，目前已有了更適于臨床操作的診斷標準，方便臨床醫師對帕金森綜合征進行診斷。

關于VaP的預防和治療，需要完成的工作更加繁雜，其預防和診治幾乎涉及慢性非傳染性疾病的方方面面，需要關注腦血管病及其危險因素的防治，帕金森癥狀、認知障礙及多種并發癥的診治，以及規范中西醫聯合治療，避免過度醫療等等問題。那么，目前在診治VaP方面我們面臨哪些問題？需要在哪些方面進行改進從而解決這些問題？本文在此拋磚引玉，喚起大家共鳴，以進一步推動VaP的規范診療。

1 指南和共識推陳出新

2015年，國際帕金森和運動障礙學會（Movement Disorder Society，MDS）推出了PD的臨床診斷標準[1]；2017年，中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組鑒于臨床診治VaP的需要，推出了《中國血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識》[2]；2018年，MDS循證醫學委員會發布了基于證據的PD運動癥狀治療綜述，總結更新了多種干預措施的作用[3]；2020-2021年，國內分別推出了《帕金森病自主神經功能障礙中西醫結合診治專家共識》《帕金森病睡眠障礙中西醫結合管理專家共識》[4-5]。我們查閱了近5年國內外發布的相關指南、共識和推薦意見，發現其已細致入微地涉及到帕金森綜合征的多個角度，對PD、VaP的臨床工作都具有一定的推動作用（表1）[1-2，4-29]。盡管如此，VaP的診療仍呈現令人遺憾的離斷化表現：指南和共識繁雜且實施困難，基層醫院和醫師往往無所適從；MDS等權威機構不斷更新指南，力圖貼近臨床工作，但這些國外的指南和治療綜述需要正確解讀，也需要進一步消化吸收使之更加中國化，并且有機地結合祖國醫學，使其符合多層次醫療機構的需要；在基層醫師對VaP臨床表現識別不足的現狀下，推行大部分醫院不具備的高額費用的檢查，會令患者望而卻步；某些健康教育的宣教者本身對于疾病的理解偏差，導致宣教過度或不足；中西醫診療尚未真正融合，一些中醫藥聯合西藥治療的文獻報道可信度不足，需要去蕪存精。以上問題往往與指南和共識在醫務工作者中的解讀不足，推廣不充分有關。

2 VaP診療面臨諸多挑戰

隨人口老齡化的進程，卒中及血管危險因素的發病率增高，VaP的發病率也出現相應的攀升。臨床工作者面臨VaP的3大挑戰：識別、治療、理論探討和總結。

（1）識別的挑戰。如何在具有危險因素的人群中早期識別“雙下肢帕金森綜合征”？如何依據影像和其他實驗室檢查結果鑒別VaP和PD？目前多篇文獻報道多巴胺轉運蛋白（dopamine transporter，DAT）成像不僅能鑒別PD和VaP，還能預測VaP患者對左旋多巴的應答情況[30-32]。有學者報道，對于DAT成像基本正常但出現彌漫性白質高信號（white matter hyperintensities，WMHs）的“雙下肢帕金森綜合征”患者，通過定量分析的18F-N-（3-氟丙基）-2β-碳乙氧基-3β-（4-碘苯基）去甲托烷（18F-FP-CIT）PET，比較其與PD患者之間紋狀體DAT的可用性模式，發現影像表現為WMHs的VaP患者出現DAT可利用性彌漫性下降，并且DAT模式出現特定區域的梯度變化[31]。這些研究也有助于識別那些合并神經變性病的VaP患者。

（2）治療的挑戰。2018年，MDS發布的PD運動癥狀治療綜述有助于指導VaP的治療[3]。該綜述將治療分為以下5個方面：預防和延遲疾病進展、單藥緩解癥狀、輔助左旋多巴緩解癥狀的治療、預防和延緩運動并發癥、運動并發癥的治療。另外，該綜述還系統闡述了PD多種治療方法的進展，其結論可以作為治療VaP的參考。我國使用中醫藥治療卒中較為普遍，中西醫結合治療較常見，但是作為卒中和腦血管病的下游疾病，VaP的中醫藥治療缺乏高質量的研究報道和系統評價，因此也缺少基于系統評價的高級別推薦意見。

（3）理論探討的挑戰。從卒中的診治歷程來看，規范化用藥、早期溶栓和動靜脈溶栓橋接治療等，讓患者受益頗多，而卒中診治的中西醫之爭變成中西醫結合，從癥證之爭變成分型加辨證施治，這些都是令人鼓舞的。不過，令人遺憾的是，對于與腦血管病關系密切的VaP的診療，目前相關的規范性文件較少，表1中匯總的VaP的相關指南和共識很少，尤其是對多巴胺應答差的患者的治療，目前仍沒有較明確的診治推薦。

以上挑戰是目前VaP診療的短板，應鼓勵更多的卒中研究者對此進行深入研究。

3 中西醫結合治療VaP

民之所憂，我必念之；民之所盼，我必行之。中醫藥的治療在我國應用廣泛且接受度高，我們應該按照群眾的需要進行更多的研究推進。VaP在中醫中被歸于“顫證”，對其進行湯劑飲片、針灸和其他中醫治療的報道很多，臨床上治療VaP時也經常采用中成藥聯合抗PD藥物治療。國際上通常把針灸、中草藥、食療和按摩等稱為補充和替代醫學（complementary and alternative medicine，CAM）。亞洲國家和地區最常用的兩種CAM干預措施分別為針灸和中草藥，美國則常用膳食補充劑和按摩。韓國從2016年由韓國醫學卒中協會組織，歷時2年，對于針灸、草藥、氣功、太極拳和聯合治療等措施進行了總結，于2018年10月發表了《帕金森病的補充和替代療法：循證臨床實踐指南》[13]。該指南被認為填補了關于CAM干預措施學術領域的空白，為醫療保健專業人員和患者提供有關CAM干預獲益和危害的最佳臨床證據，我國對于此指南也有相應的解讀[33]。不得不承認，該指南存在一些亮點值得我們借鑒：其涵蓋的范圍包含源自傳統醫學的草藥、針灸、艾灸、藥物針灸、氣功和太極拳等多種方法，以循證醫學的隨機對照試驗為證據，列出了推薦等級（表2），這些CAM措施可與抗PD藥物主流醫療實踐結合使用。個人認為，這項指南既是剛需也是警鐘，提醒我們應盡快組織研究人員總結和探討中醫藥在“顫證”方面的治療證據并形成規范的推薦意見。

表2 《帕金森病的補充和替代療法：循證臨床實踐指南》中對CAM的評價內容與推薦建議[13]

4 從困惑出發，走向曙光

VaP和PD相比，其血管因素的影響眾目昭彰。目前與VaP有關的病理生理機制，如交感神經系統、內皮素系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統和基因表達等的研究較多[34-36]，VaP相關的影像檢查，抑郁、焦慮和認知等臨床問題的診治也有較多研究可供參考[37]，這些為臨床工作帶來深遠的思考和發散式的研究方向。多年前，我曾經參加過缺血性卒中“單抗vs. 雙抗”的全國辯論賽，而今，抗血小板理念已經越來越明確。對于VaP來說，這也是一個啟示，理不辨不明，更多爭論會帶來更多思想碰撞。VaP采用抗帕金森藥物聯合CAM干預措施是比較適宜的選擇，那么如何聯合？聯合的具體內容有哪些？目前的循證臨床實踐指南對此的推薦仍然是不全面的，這是醫務工作者面臨的客觀問題。啟動VaP的真實世界研究會幫助我們揭示其中的規律。卒中的全面性治療已經發動，從危險因素的防控到并發癥的識別防治，VaP對于運動功能的不良影響和隨之帶來的一些列問題亟待解決，我輩“沐甚雨，櫛疾風”，仍任重道遠。