超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)高齡髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

韋應(yīng)暉　吳周晏　張延卓

【摘要】 目的：探究超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)高齡髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選取2019年7月-2021年7月在柳州市工人醫(yī)院擇期行單側(cè)髖部骨折手術(shù)老年患者72例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和常規(guī)組，各36例。常規(guī)組采用氣管插管全身麻醉，研究組采用快速康復(fù)理念下超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)+骶叢神經(jīng)阻滯）。對(duì)比兩組患者的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分變化、術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）總發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者術(shù)后24、72 h的MMSE評(píng)分均明顯高于常規(guī)組（P<0.05）。研究組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于高齡髖部骨折患者，有利于改善患者自身的認(rèn)知功能，具有一定的推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 高齡髖部骨折 鎮(zhèn)痛效果 下肢神經(jīng)阻滯麻醉 術(shù)后認(rèn)知功能

Effect of Ultrasound-guided Lower Extremity Nerve Block Anesthesia on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients with Hip Fracture/WEI Yinghui， WU Zhouyan， ZHANG Yanzhuo. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： -133

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided lower extremity nerve block anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients with hip fracture. Method： A total of 72 elderly patients with unilateral hip fracture surgery in Liuzhou Worker’s Hospital from July 2019 to July 2021 were divided into study group and conventional group according to randomized digital table， 36 cases in each group. The conventional group was given endotracheal intubation general anesthesia， the study group was given ultrasound guided lower limb nerve block （femoral nerve + lateral femoral skin nerve + sacral plexus block）. The scores of mini-mental state examination （MMSE） and the total incidence of post operative cognitive dysfunction （POCD） were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in MMSE scores between the two groups before operation （P>0.05）， the MMSE scores of patients in the study group at 24 and 72 h after operation were significantly higher than those in the conventional group （P<0.05）. The incidence of post operative cognitive decline in the study group was significantly lower than that in the conventional group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided lower limb nerve block anesthesia applied in elderly hip fracture patients is conducive to improving patients’ own cognitive function and has certain promotion value.

[Key words] Hip fracture in the elderly Analgesic effect Lower extremity nerve block anesthesia Postoperative cognitive function

First-author’s address： Liuzhou Worker’s Hospital， Guangxi， Liuzhou 545005， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.032

高齡髖部骨折發(fā)病率為18%～20%[1-3]，髖部骨折嚴(yán)重的淤青甚至可以擴(kuò)散到會(huì)陰、髖部、臀部、大腿上段[4-6]。手術(shù)是治療骨折的主要方法，但術(shù)后也會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如褥瘡、形成血栓、腹部感染、認(rèn)知功能障礙、人工假體、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成患者抑郁或自殘等[7-8]。骨折手術(shù)后會(huì)影響患者的認(rèn)知能力，因此，本研究將超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯麻醉運(yùn)用到高齡髖部骨折中，觀察對(duì)患者的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2021年7月在柳州市工人醫(yī)院擇期行單側(cè)髖部骨折手術(shù)老年患者72例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷為髖部骨折患者[9];（2）行單側(cè)髖部骨折手術(shù)患者;（3）溝通無(wú)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官功能不全，腹壁皮膚感染者;（2）凝血功能障礙;（3）對(duì)麻醉藥物過(guò)敏;（4）慢性疼痛或長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和常規(guī)組，各36例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均同意參與研究且簽署知情書(shū)。

1.2 方法 （1）麻醉誘導(dǎo)：所有患者術(shù)前2 h禁水，6 h禁固體食物，患者入室后，監(jiān)測(cè)生命狀況。局部麻醉下進(jìn)行中心靜脈以及橈動(dòng)脈穿刺操作，進(jìn)一步置管，橈動(dòng)脈連接傳感器監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、每搏輸出量變異度。（2）常規(guī)組采用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.15～

0.7 μg/kg全身麻醉誘導(dǎo)，0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg]為患者進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)并行氣管插管，進(jìn)一步機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量，呼吸頻率12次/min。術(shù)中麻醉輸注靶控輸注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）0.3 mg/kg、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）3～5 mg。（3）研究組患者在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯。①患者進(jìn)行股神經(jīng)阻滯：采用高頻線陣探頭，探頭橫置于大腿根部約腹股溝折痕上方1 cm，進(jìn)一步得到血管的短軸切面，當(dāng)看到股靜脈位置最內(nèi)側(cè)，壓癟探頭，將皮膚消毒工作完善，采用平面內(nèi)法，由外向內(nèi)超股神經(jīng)進(jìn)針，回抽無(wú)血無(wú)氣體后即可在股神經(jīng)周?chē)徛⑷? mg/mL羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173027，規(guī)格：

10 mL︰100 mg）。②股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：阻滯完股神經(jīng)后，探頭平行腹股溝繼續(xù)向外側(cè)滑動(dòng)約至髂前下棘下方1 cm，找到縫匠肌和闊筋膜張肌之間構(gòu)成的三角形脂肪墊，即可找到股外側(cè)皮神經(jīng)，在超聲圖像上類(lèi)圓形成高密度影，與周?chē)兔芏戎居俺甚r明對(duì)比，予0.375%羅哌卡因（5 mL）。③骶叢神經(jīng)阻滯：患者再取側(cè)臥位，采用低頻凸陣探頭，超聲圖像上可見(jiàn)骶叢神經(jīng)位于骶骨和髂骨之間，呈橢圓形高回聲表現(xiàn)，采用平面內(nèi)技術(shù)，由外向內(nèi)進(jìn)針，在骶叢周?chē)⑷?.375%羅哌卡因（20 mL）。完成神經(jīng)阻滯后予以丙泊酚鎮(zhèn)靜，予以鼻咽通氣道保留自主呼吸。（4）術(shù)中補(bǔ)液，采用限制性輸液：麻醉前患者血壓下降>20%時(shí)，給予6～10 mg麻黃堿[生產(chǎn)廠家：杏輝天力（杭州）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33022052，規(guī)格：0.3 g]，速率0.02～0.04 μg/（kg·min）。（5）患者術(shù)中保溫：患者下墊保溫毯，溫度保持在38～

40 ℃;術(shù)中液體在37 ℃左右。手術(shù)間溫度20～26 ℃，濕度50%，測(cè)鼻咽溫度。（6）術(shù)后鎮(zhèn)痛：15 mg地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL︰5 mg）+昂丹司瓊（生產(chǎn)廠家：國(guó)藥一心制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20053855，規(guī)格：2 mL︰4 mg）8 mg加0.9%氯化鈉溶液至150 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者手術(shù)前后的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分。術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h認(rèn)知功能采用MMSE進(jìn)行評(píng)分，輕度：MMSE≥21分;中度：MMSE為10～20分;重度：MMSE≤9分[10]。（2）兩組患者術(shù)后24、72 h認(rèn)知功能的變化。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）采用蒙特利爾認(rèn)知量表：最高30分，≥26分為正常，19～25為輕度，18～22分為中度認(rèn)知功能障礙，0～17分為重度認(rèn)知功能障礙[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 常規(guī)組男18例，女18例;年齡61～84歲，平均（75.34±3.18）歲;病程2～9個(gè)月，平均（6.96±0.41）個(gè)月。研究組男19例，女17例;年齡61～84歲，平均（74.89±3.16）歲;病程2～10個(gè)月，平均（6.99±0.42）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較 術(shù)前兩組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后24、72 h的MMSE評(píng)分均明顯高于常規(guī)組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（校正字2=6.000，P=0.014），見(jiàn)表2。

3 討論

高齡髖部骨折是一種低能量骨折，好發(fā)于老年人群。相關(guān)研究報(bào)道，因認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致死亡的患者為22%～76%，其死亡率較高[12-14]。患者的年齡、機(jī)械通氣、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、重癥感染均與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，均能影響其發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2～7 d是患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的高發(fā)期[15-16]。若患者患有低氧血癥、低鈉血癥，則其發(fā)生率會(huì)更高，從而加劇了患者的治療風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，在術(shù)后對(duì)患者采取鎮(zhèn)靜措施是預(yù)防認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵[18]。認(rèn)知功能障礙在臨床上主要表現(xiàn)為頭腦不靈活，思維遲緩，情緒低落，易怒，嚴(yán)重影響患者的日常生活[19-20]。

通過(guò)超聲引導(dǎo)直視下在股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘的連線中點(diǎn)向內(nèi)向下找到骶叢神經(jīng)的超聲顯影，在腹股溝區(qū)域找到股神經(jīng)，閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的超聲顯像，利用平面內(nèi)技術(shù)，顯影穿刺針并在神經(jīng)周?chē)⑷刖植柯樽硭幬铮瑸楦啐g合并全身多系統(tǒng)疾病的危重患者提供一種全身生理干擾小，術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛完善的麻醉方法，確保此類(lèi)患者能安全舒適地度過(guò)圍術(shù)期[21-22]。本研究中，兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組患者術(shù)后24、72 h的MMSE評(píng)分均明顯高于常規(guī)組;研究組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，提示超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于高齡髖部骨折患者，有利于改善患者自身的認(rèn)知功能。通過(guò)臨床觀察對(duì)比快速康復(fù)理念下超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)高齡髖部骨折患者的應(yīng)用，評(píng)價(jià)此入路神經(jīng)阻滯方式更為有效，改善患者自身的認(rèn)知功能。為今后促進(jìn)高齡患者髖部手術(shù)快速康復(fù)的麻醉方式選擇提供參考依據(jù)。

總之，快速康復(fù)理念下超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用高齡髖部骨折患者，具有一定的推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2021-12-23） （本文編輯：占匯娟）