血液透析患者導管相關性感染的影響因素分析

胡佳　劉芳　易琴

【摘要】 目的：探討血液透析（HD）患者導管相關性感染（CRI）的影響因素。方法：回顧性分析2019年3月-2021年3月在九江市中醫醫院血液凈化中心接受HD治療的112患者臨床資料，分析HD患者CRI發生的相關影響因素。結果：HD患者CRI發生率為23.21%（26/112）;發生CRI組與未發生CRI組在導管留置時間、穿刺部位、穿刺次數、低蛋白血癥、合并糖尿病方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組在年齡、性別、體重指數、原發病、導管類型、貧血、透析頻次、透析時間方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。多因素分析顯示，穿刺部位股靜脈[OR=4.609，95%CI（1.814，11.710）]、導管留置時間≥14 d[OR=7.425，95%CI（2.810，19.617）]、穿刺次數≥3次[OR=5.642，95%CI（2.204，14.445）]、低蛋白血癥[OR=2.692，95%CI（1.097，6.608）]、合并糖尿病[OR=4.359，95%CI（1.720，11.046）]是HD患者發生CRI的危險因素。結論：HD患者發生CRI與股靜脈穿刺、導管留置時間長、穿刺次數多、低蛋白血癥、合并糖尿病密切相關，針對各危險因素制訂相應的護理措施，有助于降低CRI的發生。

【關鍵詞】 血液透析 導管相關性感染 危險因素 糖尿病 低蛋白血癥

Analysis of Influencing Factors of Catheter-related Infection in Hemodialysis Patients/HU Jia， LIU Fang， YI Qin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： 0-096

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of catheter-related infection （CRI） in hemodialysis （HD） patients. Method： The clinical data of 112 patients who received HD treatment in the blood purification center of Jiujiang Traditional Chinese Medicine Hospital from March 2019 to March 2021 were retrospectively analyzed， the related influencing factors influencing the occurrence of CRI in HD patients were analyzed. Result： The incidence of CRI in HD patients was 23.21% （26/112）; there were statistically significant differences in catheter indwelling time， puncture site， number of punctures， hypoproteinemia and diabetes mellitus between CRI group and non-CRI group （P<0.05）; there were no significant differences in age， gender， body mass index， primary disease， catheter type， anemia， frequency of dialysis and dialysis time between the two groups （P>0.05）. Multivariate analysis showed that puncture site of femoral vein [OR=4.609， 95%CI （1.814， 11.710）]， catheter indwelling time ≥14 d [OR=7.425， 95%CI （2.810， 19.617）]， number of punctures ≥3 times [OR=5.642， 95%CI （2.204， 14.445）]， hypoproteinemia [OR=2.692， 95%CI （1.097， 6.608）]， combined diabetes mellitus [OR=4.359， 95%CI （1.720， 11.046）] were the risk factors for the occurrence of CRI in HD patients. Conclusion： The occurrence of CRI in HD patients is closely related to femoral vein puncture， long catheter indwelling time， high number of punctures， hypoproteinemia and diabetes， the corresponding nursing measures for various risk factors will help to reduce the occurrence of CRI.

[Key words] Hemodialysis Catheter-related infections Risk factors Diabetes mellitus Hypoproteinemia

First-author’s address： Jiujiang Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.023

血液透析（hemodialysis，HD）是治療終末期腎病的重要手段，可維持患者生命，延長生存期，其中建立血管通路是其治療的重要前提[1-2]。中心靜脈導管是HD的重要血管通路，具有操作簡便快捷、創傷小、血流量大等優勢，但因為侵入性操作，加上終末期腎病患者多為合并全身多系統疾病、抵抗力差，若導管留置時間稍長易出現導管相關性感染（catheter-related infection，CRI），會加重患者病情，甚至威脅生命安全[3-5]。因此，掌握HD患者發生CRI的相關影響因素，早期針對高危人群實施相應的護理措施干預，對減少CRI、防止病情加重具有重要意義。本研究回顧性分析在九江市中醫醫院血液凈化中心接受HD治療的112例患者臨床資料，分析HD患者CRI發生的相關影響因素，為臨床制訂護理對策提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月-2021年3月在九江市中醫醫院血液凈化中心接受HD治療的112例患者臨床資料。納入標準：HD治療時間1個月及以上;中心靜脈置管;臨床資料完整;認知正常。排除標準：惡性腫瘤患者;置管前存在感染;凝血功能障礙;存在透析禁忌證者;合并嚴重心腦血管系統疾病;精神疾病。CRI診斷標準：（1）穿刺部位出現膿液或紅斑;（2）沿著導管走行處可見疼痛性紅斑;（3）導管病原體培養呈陽性;（4）導管置入后，體溫持續>38 ℃，伴有寒戰、畏寒等表現，無其他原因可解釋。符合上述任意一條可診斷為CRI[6]。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 經醫院病歷系統收集、整理入組患者年齡、體重指數、性別、導管留置時間、穿刺部位、穿刺次數、低蛋白血癥、原發病、合并糖尿病、導管類型、貧血、透析頻次、透析時間等資料。分析HD患者發生CRI的相關影響因素。

1.3 統計學處理 應用SPSS 21.0軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，用字2檢驗，多因素使用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HD患者發生CRI的單因素分析 HD患者CRI發生率為23.21%（26/112）。發生CRI組與未發生CRI組在導管留置時間、穿刺部位、穿刺次數、低蛋白血癥、合并糖尿病方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組在年齡、性別、體重指數、原發病、導管類型、貧血、透析頻次、透析時間方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 HD患者發生CRI的多因素分析 應變量為發生CRI，自變量為穿刺部位、導管留置時間、穿刺次數、低蛋白血癥、合并糖尿病，賦值情況見表2。多因素logistic回歸分析顯示：穿刺部位股靜脈、導管留置時間≥14 d、穿刺次數≥3次、低蛋白血癥、合并糖尿病是HD患者發生CRI的危險因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

中心靜脈置管是HD治療中常用的血管通路，可經外周靜脈將藥物直接送入中心靜脈，減少藥物刺激、反復穿刺所致的血管損傷，減輕患者痛苦[7-8]。但中心靜脈置管屬于侵入性操作，易出現CRI，可致患者出現多種全身癥狀，如畏寒、寒戰、發熱等，增加治療難度，延長住院時間，甚至會導致患者出現敗血癥、全身性感染、多器官衰竭，甚至死亡，危害性較大[9-10]。掌握HD患者發生CRI的相關危險因素，對臨床制訂防治措施，預防CRI發生至關重要。

本研究顯示，導管留置時間≥14 d、穿刺部位股靜脈、穿刺次數≥3次、低蛋白血癥、合并糖尿病是HD患者發生CRI的危險因素。分析原因在于：（1）穿刺部位股靜脈。股靜脈位于腹股溝區，汗腺相對發達，加上其靠近肛門、會陰，導管出口易被糞便、尿液等排泄物污染，增加CRI發生率[11-12]。（2）導管留置時間≥14 d。導管長期留置時表面易形成纖維蛋白鞘，其可經導管表面遷移而黏附于導管壁上，大量繁殖后會釋放進入血流，同時透析、封管過程中導管反復開放，易受外界環境中病原菌侵襲，增加CRI發生率[13-14]。（3）穿刺次數≥3次。穿刺屬于侵入性操作，反復穿刺會刺激、破壞局部組織，增加血管直接接觸外界機會，易受到病原菌侵襲，而誘發CRI[15-16]。（4）低蛋白血癥。低蛋白血癥者機體蛋白質分解較快、合成較少，加上體內抗體、免疫球蛋白、補體等成分減少，會降低了淋巴細胞殺菌能力、轉化率，降低免疫力，抵抗病原菌侵襲能力較弱，增加CRI發生風險[17]。另外，低蛋白血癥可致患者出現能量代謝改變，降低消化吸收功能，導致患者出現營養不良，機體能量需求增加，此時多依靠大量分解蛋白質獲取能量，形成惡性循環，降低自身抵抗力，易發生CRI[18-19]。（5）合并糖尿病。糖尿病患者處于高血漿滲透壓、高血糖狀態，易造成中性粒細胞、單核巨噬細胞功能損傷，加重微血管病變，外周組織供血相應減少，組織氧濃度下降，削弱白細胞殺菌能力，同時可引起蛋白質合成減少、血管內皮損傷，降低機體免疫功能，殺滅毒素、細胞作用降低，再加上高血糖環境有助于細胞生長繁殖，增加CRI發生風險[20-21]。

針對上述因素，臨床可實施以下幾點措施干預：（1）置管前評估患者全身狀況，包括營養狀況、合并基礎疾病、置管處皮膚、免疫狀態等，加強基礎疾病治療，嚴格控制血糖水平，并按照患者病情、飲食習慣等制訂相應的飲食計劃，叮囑其多食用高蛋白、高能量食物，改善全身營養狀態，增加機體抵抗力，必要時可給予免疫增強制劑治療。（2）強化置管護士無菌操作觀念，定期實施置管、穿刺等操作考核，提高一次性置管成功率，可在B超引導下穿刺，減少不必要的損傷。（3）盡量取頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管，置管前嚴格消毒，置管后使用抗生素封管，定期換藥，且穿刺部位用無菌操作巾覆蓋，嚴格把握拔管指征，最大程度縮短導管留置時間。叮囑患者注意個人衛生，密切觀察穿刺部位情況，若局部組織出現滲出、紅腫、導管異位、導管托管等不良情況，及時告知醫護人員實施相應處理。

綜上所述，穿刺部位股靜脈、導管留置時間≥14 d、穿刺次數≥3次、低蛋白血癥、合并糖尿病是HD患者發生CRI的危險因素，針對各因素制訂針對性的干預措施，有助于減少CRI發生。

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（收稿日期：2021-09-13） （本文編輯：占匯娟）