說說臨終關懷

路桂軍

社會賦予我們醫生的職責是救死扶傷，對于患者的生命，但凡有一線生機，一定要全力以赴。當遇到有人溺水，或者突發觸電等情況，我們搶救過來的是一個個具體的人，也是一個個具體的生命。但是對于腫瘤患者來說，我們能做的只是第一次搶救，第二次搶救，第三次搶救……直到患者生命走到終點。

每一位患者臨終的時候，都需要一個凝重、安詳、溫情的告別時間。沒有人希望自己最后的生命時刻是在救護車上度過的——那時的自己正在經歷電除顫，身體被各種導管連接，最終在倉促中死去。

但是，這并不意味著瀕臨死亡的患者就毫無搶救價值了。如果真到那一刻，需要整合三方的意見：醫生的判斷、患者的需求和家屬的訴求。在臨終的過程中，如何讓臨終更符合人文精神，這是我們做生命教育的醫生對現代醫療模式發起的一種挑戰。

在現代醫療制度下，對于臟器衰竭的患者，專家會有專門的復蘇流程。心臟不跳動了可以啟動心肺復蘇，無法呼吸時有呼吸機的支持，腎功能衰竭時可以進行人工腎透析。而對于腫瘤患者來說，是否應該啟動類似的程序，這樣做到底還有沒有意義，都是值得商榷的問題。

我曾經遇到過一位患者，在住進病房之后馬上就進入了臨終的狀態，家屬和患者都對病情非常了解。當時家屬表示，只要不讓他們的母親臨終過程痛苦就可以了。

有一天，這位患者的病情加重了，當時我正好在病房值班。交接班的時候，我聽到一位進修醫生、一位本院的醫生和一位新入職的護士在談論這位患者。

其中一個人說：“你看37床的患者，病得這么重，要是今天晚上前半夜走了還好，要是前半夜沒走，拖到后半夜，咱們一晚上都不得安生了。上一次夜班就遇到了這位患者，這一次又遇到了，太倒霉了。明天下了夜班，是不是應該去燒個香啊？”

聽到這一番說辭，我們一定都會覺得說這話的醫生很冷漠。但是說實話，對于常年在臨終病房工作的醫生來說，他們每天都面臨這樣的情況，早已習以為常，他們的搶救也都是常規的操作。紛繁的搶救過程會讓他們非常辛苦。但是，這位患者的家屬和醫院事前溝通過，并沒有要求醫院為患者進行搶救性治療。那晚，我就在那里聽著，也沒有多說話。等到夜深的時候，患者突然不行了。

我告訴患者家屬：“人在離世之前，最晚喪失的是聽覺。她雖然不能動、不能說了，眼睛也睜不開了，但是能聽見你們說什么。如果你們想讓母親沒有痛苦安詳離世，這時候可以在她耳邊輕輕告慰，讓她安詳地離去。”

我特意囑咐家屬，在告慰的時候，不需要問那些需要回答的問題，比如：“媽媽你覺得怎么樣？是不是好點了？”患者此時已經無法也無力回答這些問題了，她聽了這些問題會更加掙扎，更加痛苦。與此同時，我讓患者的家屬摟住她的頭，或者拉著她的手，與她的肢體有親密接觸。醫護人員在這個時候，只需要默不作聲，進行簡單用藥就好了。

女兒摟著媽媽的頭，跟她講：“媽媽，你不用擔心，放心走吧。我們一定會照顧好爸爸，家里的親戚我們也會經常去探望。還有您的孫子，我一定好好培養他。”

女兒一邊流著淚，一邊與母親聊著天。她的母親就這樣聽著，然后悄無聲息地走了。她媽媽過世之后，我們醫院有規范的遺體處理流程。待遺體被推出來，蓋上白色的單子時，我帶著值班的醫生、護士向患者的遺體進行告別。當我們彎下腰時，逝者的家屬深受感動，并深切地感謝了我們。

第二天交班的時候，那個說要去燒香的醫生對我說：“路老師，我從來不知道臨終關懷是這樣的。在產房實習時，我在無影燈下迎接著一個又一個新生命的到來，有一種很神圣的感覺，感覺自己就像南丁格爾一樣。這一次處理臨終事件，你給了我另一種感覺，我覺得自己就像提燈女神，引領一個生命走向了另一個世界，而不是在匆忙中進行各種搶救，看著患者在電除顫和心肺復蘇中將自己消耗殆盡。”

另一名醫生也深有同感：“路老師，我參加工作時間不短了，也快40歲了。我之前沒有接觸過臨終患者的治療，從來不知道臨終的過程還可以這樣。”

應該說，即便在我們醫生這個群體中，大多數人對臨終關懷的認知也是不夠的。臨終關懷有明確定義是在2014年，那時世界衛生組織與世界緩和醫療聯盟聯合發布了一份《緩和醫療世界地圖報告》。報告中采用了美國國家癌癥研究所對臨終關懷的定義：有衛生專業人員和志愿者提供的生命末期照護，包括醫療、心理和精神支持，通過控制疼痛和其他癥狀，幫助臨終患者獲得平和、安慰和尊嚴，同時為患者家庭提供支持服務。

中國目前暫且沒有關于臨終關懷的統一定義，但根據很多人的研究和界定來看，在中國語境中的這一概念，其服務的對象是臨終患者及其家屬，服務的內容包括生理、心理和精神等方面，目的是提高生命質量，保證患者安詳離世。

在講我們自己國家有關臨終關懷事業的進展時，有必要先了解它早期在國外的興起和發展脈絡。

1600年，法國傳教士在巴黎成立的“慈善修女會”是現代臨終關懷的雛形，專門收養瀕危貧苦的老人和患者;1967年，英國的一位名叫西塞莉·桑德斯的女護士在倫敦建立了世界上第一所現代臨終關懷醫院——圣克里斯多弗臨終關懷院;加拿大于1974年加入這個行列，在曼尼托巴省的溫尼伯市建立了加拿大第一家臨終關懷醫院——圣博尼費斯醫院;1975年1月又在魁北克省蒙特利爾市建立了第二家臨終關懷醫院——皇家維多利亞醫院;20世紀80年代，日本、美國、津巴布韋等國家相繼建立了臨終關懷醫院。

說回中國的情況，其實在中國的傳統文化中就有與臨終關懷相關的歷史，兩千多年前在全國各地成立起來的“庇護所”就是臨終關懷的雛形。比如宋代時為收養、治療貧困患者專門設立的“安濟坊”，元代忽必烈下令設立的“濟眾院”，清代康熙皇帝在北京設立的“普濟堂”等，都具有慈善和照料老人、患者的功能。

到了現代社會，我國的臨終關懷事業在1988年起步，天津醫學院臨終關懷研究中心成立，這是我國第一所研究臨終關懷的機構;1990年，天津醫科大學的崔以泰教授建立了我國第一家臨終關懷病房;1992年，北京松堂臨終關懷醫院成立，專門接收瀕危患者;1995年，上海市閘北區臨汾社區衛生服務中心開設臨終關懷病房，開展相關研究和實踐。與此同時，港臺地區也開始關注臨終關懷。1998年，李嘉誠捐助汕頭大學醫學院附屬第一醫院建立了中國第一家寧養院。而后，李嘉誠基金會又建立了三十多家寧養院。2006年，中國生命關懷協會成立，這是我國臨終關懷事業的里程碑。

到今天，我們應該對臨終關懷的理念有所調整，當一位患者醫治無望時，我們能做的是幫他們處理癥狀，疏導他們的心理痛苦，然后對患者的家屬進行人性的撫慰。這個環節更符合現代社會在家族情感上的需求。當然，有些醫院出于利益的考慮，會鼓勵醫生對患者進行搶救，這樣能夠為醫院帶來利益最大化。作為醫生，我也不能說醫院不應該這樣做，每個科室都面臨生存的壓力，醫生也需要保證基本的生活，實現自我價值，畢竟每個人都不是生活在不受外力作用的真空中的。

另外，從患者家屬角度來說，他們往往認為如果患者生病了就必須搶救，否則就是做了大逆不道之事。這樣來看，承擔在家屬肩上的責任感或是孝道等十分堅定的道德規范大多優先于患者本人的意愿，對于一些已經難以忍受身體或精神痛苦的患者而言，生命的長度已經沒有意義，他們只想安靜離去，不愿再遭受搶救之苦，但家屬的苦苦挽留只會讓他們更加痛苦。這樣來看，我們文化中這種臨終關懷的精神還沒有十分普及。

我們做臨終關懷，或者是安寧療護的工作一直沒有停止，有很多醫學界的同行提出了適合在中國推廣的臨終關懷模式。我的朋友，清華大學社會學系的景軍教授一直在研究中國的老齡化問題，他的一些研究工作和研究發現對我也有啟發。他認為目前中國臨終關懷有五種模式做得比較好，分別是李義庭模式、施榕模式、寧養模式、“死亡咖啡館”模式，還有安養模式。

第一種是李義庭提出的可表達為“1個中心，3個方位，9個結合體系”模式，即以解除臨終患者的病痛為中心;在服務層面上，堅持臨終關懷醫院、社區臨終關懷服務與家庭臨終關懷相結合;在服務主體上，堅持國家、集體、民營共辦臨終關懷事業相結合;在服務費用上，堅持國家、集體和社會投入相結合。

第二種是施榕模式。該模式又被稱作“施氏模式”，施榕目前是上海中醫藥大學公共健康學院的院長，他提出了應該全面培養鄉村醫生。中國有70多萬個鄉村，有100多萬名鄉村醫生，大多來自農村，而中國農村絕大多數的患者臨終在自己家里。相對于城市的臨終病患，他們面臨著更多的困難，所以需要培養更多的鄉村醫生，去關照農村的臨終患者。

第三種是寧養模式。1998年，李嘉誠基金會出資在全國范圍內開展寧養服務計劃，目前全國的寧養院已有30多家。這種模式關注到了社工、志愿者和義工團隊的力量，重點為對其提供一定的培訓后，將他們派駐到各個社區開展居家服務，讓癌癥患者在生命的最后階段得到照料。

第四種是“死亡咖啡館”模式。這種方式借鑒了國外的經驗。顧名思義，臨終關懷是在咖啡館里進行的，來這里的人通常是患者的家屬、從事臨終關懷相關工作的人員等，他們可以共同聊天，談論死亡。2011年，英國倫敦開設了全世界第一家“死亡咖啡館”，之后歐洲其他國家、美國也相繼開辦。2014年中國開始設立這種咖啡館，現在也在定期舉辦活動。

第五種是安養模式。這一模式主要關注佛教寺院介入社會化養老領域，以宗教為紐帶，逐漸為佛門之外的老年人提供安養服務。

這五種模式其實充分考慮了中國的傳統文化背景，以及很多中國不同于西方國家的地方。比如我們國家農村人口多的現實;社工、志愿者團隊的強大，他們多以大學生和愛心人士為主，這些力量可以為社區提供更好的服務。

（節選自《見證生命，見證愛》，廣西師范大學出版社）