溫經通絡散濕熱敷聯合人工壓力沖擊促進自體動靜脈內瘺成熟的臨床觀察

鄭孝琴 蔡愛萍 何揚彪

自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）已成為長期血液透析患者首選的理想血管通路，具有使用壽命長、并發癥少、血流量穩定、可以反復穿刺、使用方便、維護費用低等優點，也是保證維持性血液透析順利進行的最常用、最主要的血管通路［1］。由于AVF建立時間晚、成熟等待時間較長，血液透析患者中超過60%行首次透析時采用中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）通路［2-3］。CVC存在導管相關性并發癥發生風險，是引起中心靜脈疾病的重要危險因素，不僅增加患者的痛苦和經濟負擔，還可能對今后通路造成影響［4］。因為AVF成熟需要一定的時間，對于亟需行血液透析而無通路的患者，常需行中心靜脈置管，因此提高AVF成熟率、縮短成熟時間，對血液透析患者建立良好的血管通路具有重要意義。該文旨在探討應用本院自制外用成品制劑溫經通絡散濕熱敷聯合人工壓力沖擊對促進AVF成熟的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月10日至2020年12月31日在本院腎內科擬行AVF術的患者72例。（1）納入標準：①依據K/DOQl分期標準診斷為慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CKD）5期，需行長期血液透析治療的患者；②符合AVF手術指征，且為首次進行AVF手術患者；③術前彩色多普勒超聲檢查術側肢體橈動脈內徑＞2 mm，且頭靜脈遠端充血3 min后內徑＞2 mm。（2）排除標準：①合并腫瘤、血液系統疾病、心衰等其他重大疾??；②正在服用對研究結果可能有影響藥物的患者；③對本研究中的藥物過敏或治療不耐受的患者；④患有認知功能障礙或精神類疾病，無法正常溝通的患者；⑤未按規定干預導致無法判斷療效，或臨床隨訪資料不全的患者。所有入組患者均由課題組同一名醫生操作，行頭靜脈-橈動脈端側吻合，按照手術時間將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各36例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較（n=36）

1.2 干預方法 （1）人工壓力沖擊法：在患者肘關節上10 cm處扎止血帶，擬手術側手掌配合做用力握拳動作5 min，然后松止血帶，輕拍內瘺血管1 min，每次重復步驟5次，每日進行2次，術后48 h開始，干預8周。（2）溫水濕熱敷：以毛巾浸透溫水后在整個前臂熱敷，溫水溫度控制在45 ℃～50 ℃為宜，濕度以毛巾不滴水為度，每次熱敷30 min，每日2次，熱敷效果以局部皮膚發紅、顏色加深、觸摸皮溫升高為宜，要注意避免燙傷。（3）溫經通絡散濕熱敷：溫經通絡散為本院外用成品制劑，由艾葉、桂枝、伸筋草、獨活、海桐皮、白芷、五加皮、紫蘇葉、花椒、枳殼等十味中藥研磨而成。取50 g溫經通絡散加沸水1,000 mL，以毛巾浸透藥液后在整個前臂熱敷，藥液溫度控制在45 ℃～50 ℃為宜，濕度以毛巾不滴水為度，每次熱敷30 min，每日2次，濕熱敷效果以局部皮膚發紅、顏色加深、觸摸皮溫升高為宜，要注意避免燙傷。（4）對照組：擬在術前2周及術后48 h開始進行溫水濕熱敷聯合人工壓力沖擊法，注意術后溫水濕熱敷要避開內瘺吻合口。（5）觀察組：擬在術前2周及術后48 h開始進行溫經通絡散濕熱敷聯合人工壓力沖擊法，注意術后濕熱敷要避開內瘺吻合口。

1.3 觀察指標 （1）分別于術前2周、手術當天以及術后4、8、12周超聲測量橈動脈和頭靜脈內徑、血流量、管壁厚度，血流量測量點為動靜脈內瘺吻合口近心端大約3 cm處。（2）兩組的動靜脈內瘺成熟時間、成熟率。AVF成熟的判斷指標：①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。②測定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段靜脈內徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前兩組的橈動脈內徑、頭靜脈內徑、頭靜脈管壁厚度比較 差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術前兩組的橈動脈內徑、頭靜脈內徑、頭靜脈管壁厚度比較［n=36，（±s）］

表2 術前兩組的橈動脈內徑、頭靜脈內徑、頭靜脈管壁厚度比較［n=36，（±s）］

組別 橈動脈內徑（mm） 頭靜脈內徑（mm） 頭靜脈管壁厚度術前2周 手術當天 術前2周 手術當天 術前2周 手術當天對照組 2.11±0.52 2.15±0.47 2.17±0.46 2.23±0.45 0.21±0.03 0.23±0.05觀察組 2.10±0.62 2.11±0.45 2.19±0.65 2.24±0.48 0.21±0.04 0.23±0.04 t值 0.074 0.369 0.151 0.091 0.000 0.000 P值 0.941 0.713 0.881 0.928 1.000 1.000

2.2 術后兩組的頭靜脈內徑、內瘺血流量比較 術后4周、8周，觀察組的頭靜脈內徑、內瘺血流量均明顯大于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 術后4、8、12周兩組的頭靜脈內徑、內瘺血流量比較［n=36，（±s）］

表3 術后4、8、12周兩組的頭靜脈內徑、內瘺血流量比較［n=36，（±s）］

組別頭靜脈內徑（mm） 血流量（mL/min）術后4周 術后8周 術后12周 術后4周 術后8周 術后12周對照組 4.82±0.455.01±0.525.15±0.39 480.70±80.70720.60±90.80780.50±70.60觀察組 5.12±0.485.36±0.465.45±0.45 610.50±84.50770.80±95.60810.90±80.40 t值 -2.736 -3.025 -3.023 -6.665 -2.284 -1.705 P值 0.008 0.003 0.003 ＜0.001 0.025 0.093

2.3 術后兩組的橈動脈內徑、頭靜脈管壁厚度比較 差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表4。

表4 術后兩組的橈動脈內徑、頭靜脈管壁厚度比較［n=36，（±s）］

表4 術后兩組的橈動脈內徑、頭靜脈管壁厚度比較［n=36，（±s）］

組別 橈動脈內徑（mm） 頭靜脈管壁厚度術后4周 術后8周 術后12周 術后4周 術后8周 術后12周對照組 2.69±0.55 2.79±0.51 2.98±0.47 0.65±0.08 0.84±0.14 0.94±0.16觀察組 2.70±0.54 2.80±0.52 2.98±0.49 0.65±0.09 0.84±0.16 0.94±0.17 t值 0.078 0.082 0.000 0.000 0.000 0.000 P值 0.938 0.935 1.000 1.000 1.000 1.000

2.4 兩組的動靜脈內瘺成熟率比較 術后4周，觀察組的動靜脈內瘺成熟率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組的動靜脈內瘺成熟率比較（n=36）

3 討論

人工壓力沖擊法是通過使用止血帶阻斷靜脈血液回流，使靜脈血管的管腔充盈，增加造瘺血管的張力和彈性，進而增加造瘺血管的血流量；通過人為外力作用平穩沖擊內瘺血管，使內瘺血管在反復的充盈與排空過程中鍛煉血管平滑肌，從而增加血管彈性，促進血管內徑擴大，加速血管充盈依從性，促進內瘺的發育與成熟。有效的握力鍛煉，能促進手部血液循環，增加橈動脈和頭靜脈的血流量，同時頭靜脈血管在被動充盈刺激下，血管充盈強度和頻度逐漸增加，使頭靜脈血管代償性擴張，血管管壁增厚，可以提早成熟［5］。NKF-K/DOQI指南指出，AVF術前術后功能鍛煉有助于增加血流及肌肉質量，減少皮下脂肪，促進靜脈隆起［6］。有研究證實，術前鍛煉能增加靜脈內徑，且與術后內瘺成熟密切相關［7］。不過，術后人工局部壓力沖擊法雖然能夠促進血液循環，促進內瘺發育與成熟，但單獨使用具有一定的局限性，只能有限促進內瘺成熟［8］。現代研究證實，活血化瘀類中藥配合功能鍛煉能夠明顯提高AVF內瘺血流量，縮短動靜脈內瘺成熟時間［9］。

溫經通絡散中，艾葉和桂枝疏理氣血、驅寒除濕；伸筋草、海桐皮、白芷，疏經活血、除濕消腫；獨活、五加皮，祛風除濕、通痹止痛；紫蘇葉發表散寒、理氣和中。中藥濕熱敷是藥力與熱力聯合，一方面藥物透皮吸收，發揮藥效，一方面利用熱力使局部血管擴張，促進血液循環，增加局部藥物的強度，諸藥加熱力的協同作用，可有效改善局部血液循環，從而起到活血化瘀、運行氣血、軟堅散結、溫經通絡之功效，可以防止血栓形成，促使內瘺早期成熟。該研究觀察組患者在AVF成形術前、術后以活血舒筋、溫經通絡功效的中藥濕熱敷聯合人工壓力沖擊法，在術后4周、8周時頭靜脈內徑擴張、內瘺血流量、術后4周的內瘺成熟率均顯著高于溫水濕熱敷聯合人工壓力沖擊組。由此可見，中藥濕熱敷聯合人工壓力沖擊可以促進動靜脈內瘺成熟，值得臨床推廣應用。